Kampf der Giganten - kein KG von Krankenkasse

[Ingeborg!]

Hallo Herzblut!

Noch etwas hierzu -Zitat- : ...lt. den Statuten der KK haben sie das RECHT,...

Kennst Du diese Vorgaben, hast Du eine schriftliche Ausgabe dieser Versicherungsbedingungen? Was genau wurde zwecks Antragsablehnung formuliert und passt das zu den Bedingungen, welche Bedingungsteile wurden herangezogen und wurden gesetzliche Bestimmungen dazu genannt? Auch Leistungsablehnungen sind kein rechtsfreier Raum!

Ich frage noch einmal nach, weil ähnliche Voraussetzungen offensichtlich gegensätzlich abgewickelt werden - möglicherweise unterschiedliche Krankenkassen, aber trotzdem...! Sicherlich ist dieses Thema auch für andere Leser hier im Forum interessant!

Werde nach Deiner Antwort 'mal bei meiner KK nachfragen, wo der Unterschied zu suchen sein kann...!


Grüße von
Ingeborg!

 

[Herzblut]

Guten Morgen Ingeborg,

Ich werde Dir hier mal das Ablehnungsschreiben der KK mitteilen:

Zitat: [Sie sind seit dem 26.06.2008 arbeitsunfähig wegen einem Arbeitsunfall. Die Leistungsansprüche Ihrerseits bestehen gegenüber der Unfallversicherung, hierfür erhielten Sie Verletztengeld bis 28.01.2009 zu Lasten des Trägers der Unfallversicherung.

Gegen die 'Einstellung haben Sie Widersprüch bei der BG erhoben.

Erklärt der Träger der Unfallversicherung bei weiterhin bestehender AU, dass die Erkrankung nicht mehr auf Grund der Unfallfolgen besteht, besteht dem Grunde nach ein Anspruch auf KG nach dem für die KV geltenden Rechtsvorschriften.

Da Sie jedoch bei Beginn der AU in einer Beitragsklasse ohne KG versichert waren, besteht kein Anspruch.

Den Wahltarif KG nach § 53 SG V haben Sie ab dem 01.01.2009 gewählt.

Eine Kopie unserer Satzung (Auszug Wahltarif) fügen wir bei.] Zitat Ende

Dann kommt die Aufklärung zum Widerspruch .......


Ich persönlich denke ja auch, dass ich einen Anspruch habe ..... aber.....

Vielleicht kann Dir ja Deine KK dazu was sagen!

Um deren "Auszug Wahltarif" zu tippen .... benötige ich ein paar Stunden .....

Grüßle .... Herzblut

 

[Herzblut]

Hi Ingeborg,

hier noch ein Auszug "meiner" Statuten ....

Neuregelung 01.08.2009 durch Gesundheitsreformänderung
(online-Site) Beginn des Anspruchs auf Krankengeld - Karenzzeiten
Üben Sie die Tätigkeit bereits länger aus und wählen Sie erst später einen Krankengeldtarif, haben sie bei einer Arbeitsunfähigkeit, die innerhalb der ersten vier Monate im Wahltarif eintritt, keinen Anspruch auf Krankengeld aus dem Wahltarif. Selbstverständlich entfällt die Karenzzeit von vier Monaten bei einem Unfall. Die Karenzzeit entfällt auch, wenn Sie Ihre Tätigkeit erstmalig aufnehmen und Sie innerhalb von 14 Tagen einen Krankengeldtarif wählen. Beim gesetzlichen Krankengeld gibt es übrigens keine Karenzzeit.

„Mein“ Auszug zum Wahltarif, § 23e

Zitat: [Mitgliedern, die in einen anderen Krankengeldtarif wechseln, wird ein über ihren bisherigen Anspruch hinausgehendes Krankengeld nur gezahlt für Erkrankungen, die nach viermonatiger Laufzeit des neuen Tarifs eintreten.]

[…. Die jeweilige Erklärung des Mitglieds ist schriftlich gegenüber der Kasse spätestens mit einer Frist von zwei Wochen nach Beginn des Versicherungsverhältnisses abzugeben, das den KG-Anspruch nach § 44 Absatz 2 Nummer 2 und 3 SGB V ausschließt…….Gehen die Erklärungen fristgemäß ein, beginnt der gewählte Tarif mit Beginn des Versicherungsverhältnisses. ….] Zitat Ende


Ich denke, der Knasus-Faktus liegt darin, dass ich VOR meiner AU ohne KG versichert war und mit laufender AU in den Tarif gewechselt bin.
Wenn ich aber die Statuten lese, komme ich zu dem Ergebnis, dass ich DOCH ein Anrecht auf KG habe!

Oder hab ich da einen Denkfehler?

Mein RA sagt, dass ich Anspruch hätte ..... aber die KK legt sich quer wegen der BG!

Die andere RAin (FA f. Sozialrecht) sagt, dass ich KEINEN ANSPRUCH auf KG habe, da ich mit einer fortlaufenden AU in den Tarif gewechselt bin.

Ich finde aber nix über "laufende AU" in den Statuten! Verdammt 2 Anwälte = 2 Meinungen! Ich habe kein Geld für einen dritten RA! Die Beratung bei der FA kostet mich 190,00 EUR netto

Danke Dir ....... Herzblut

 

[Ingeborg!]

Hallo Herzblut!

Dies hier -Zitat-: ...Selbstverständlich entfällt die Karenzzeit von vier Monaten bei einem Unfall...
soll Dir Deine KK erst einmal passend zu Deinem 'Fall' erklären!

Melde mich noch einmal, wenn ich mich erkundigt habe! Soweit ich Dich verstanden habe, zahlst Du auch die höheren Beiträge? Den Ausschluß bei bestehender AU gibt es m.W. nicht bei einer gesetzlichen KV. Man hat Dich auch während der lfd. AU umgestuft und hat das gewußt!

Grüße von
Ingeborg!

 

[Herzblut]

Hallo Ingeborg,

klar, hat meine KK von meiner bestehenden AU gewußt! Sie bekommt, obwohl ich KEINE KG beziehe, mein AU-Bescheinigungen!
Und sicher zahle ich höhere Beiträge.....ich zahle überhaupt Beiträge, OBWOHL ich AU bin und KEIN Einkommen habe (ich bin selbstständig und lebe von der Substanz!)

Ich bin zwar in der GKV - aber "freiwillig" versichert! Vielleicht gibt es hier Unterschiede? Aber das kann ich mir nicht vorstellen! Oder doch?

Herzliche Grüße ..... Herzblut

 

[Ingeborg!]

Hallo Herzblut!

Habe schon 'mal ein erstes Gespräch mit meiner KK geführt.

1.) Grundsätzlich werde ich bei Leistungsverweigerung des Unfallversicherungsträgers durch meine KK versorgt, weil ich dort für den Krankheitsfall versichert bin! Siehe rechtzeitige Anmeldung eines Anspruchs auf Erstattung (Regreß) § 111 SGB X: http://www.rente-online.com/gesetze/10/index.php?norm_ID=1011100

2.) Das in meinem Fall von meiner KK bezahlte Hilfsmittel wurde im Hinblick auf eine spätere Prüfung der tatsächlichen Leistungspflicht (= nach Urteil durch Sozialgericht bezüglich der jetzt anhängigen Klage) in sogenannter Vorleistung*) als 2. angesprochener Leistungsträger übernommen.

3.) Bezahlt wurde auch, damit ich als verletzte Versicherte 'nicht im Regen stehe'. Ein SG-Verfahren zieht sich bekanntermaßen über Jahre hinweg!

4.) Lt. der Statuten Deiner KK entfällt sogar jegliche Karenz zum Krankengeld-Wahltarif bei Arbeitsunfähigkeit durch einen Unfall.

5.) Es würde auch sofort KG gezahlt, wenn Du von einem Unfall als Ursache der Arbeitsunfähigkeit Abstand nehmen würdest (trotz Klageverfahren?), obwohl Du schon erkrankt warst, als der Krankengeld-Wahltarif Teil Deiner Krankenversicherung wurde!


Habe zur besseren Übersicht u.a. die versicherte Person kursiv geschrieben.
*) Sobald ich mehr Informationen habe, melde ich mich wieder!

Scheint etwas schwierig zu sein, die genauen Versicherungsgrundlagen zu nennen/kennen!


Grüße von
Ingeborg!

Damit ich das alles auch einmal schriftlich mit gesetzlicher Grundlage sehe, bekomme ich demnächst einige Kopien der entsprechenden Dienstanweisungen/Arbeitsanleitungen.

 

[Herzblut]

Guten Morgen Ingeborg,

also ist es so, wie die Meinung meines RA ist: ..... sobald ich sage, dass es kein Unfall gewesen ist, zahlt meine KK.
Dies würde ja im Umkehrschluss heißen, dass meine KK vom 1. Tag des neuen Wahltarifes (01.01.2009) an, KG zahlen MUSS, wenn ich die Klage verlieren sollte (Wovon ich aber nicht ausgehe).... im Endeffekt zahlt Irgendjemand auf jeden Fall! Richtig?

Also müßte doch gerade dann §111 SGB X eingreifen, oder?
Oder ist es dann eine Art ´Kulanz` der jeweiligen KK? Sie können also entweder am Gesetz ganz festhalten oder aber auch Kulanz zeigen

Du ahnst nicht, wie sehr Du mir hilfst! .......................1000000000000000000x DANKE

Ganz viele Grüße ..... Herzblut

 

[Ingeborg!]

Hallo Herzblut!

Schreibe erst heute wieder, bin nicht gut zurecht.

Hierzu -Zitat-: ...Dies würde ja im Umkehrschluss heißen, dass meine KK vom 1. Tag des neuen Wahltarifes (01.01.2009) an, KG zahlen MUSS, wenn ich die Klage verlieren sollte (Wovon ich aber nicht ausgehe).... im Endeffekt zahlt Irgendjemand auf jeden Fall! Richtig?...

...gibt's nur eine Antwort: Jaaaaa, richtig! Wurde mir von meinem Regreßsachbearbeiter ausdrücklich bestätigt. Und das könnte ganz gut Deine Krankenkasse sein, die bezahlen muß!

1.) Weil sie im Krankheitsfall zuständig ist,
2.) weil sie auch für Unfälle zuständig ist (sogar ohne Karenzzeit) und
3.) weil sie zuständig ist, wenn Deine Unfallkasse nicht zahlen müßte, falls das Urteil so ausfällt!

§ 111 SGB X ist die fristgerechte Anmeldung zum Regreßverfahren, eine Zusicherung auf Leistungsgewährung ist das nicht! Meine Krankenkasse hat ihre Ansprüche nach dieser gesetzlichen Regelung beim Unfallversicherungsträger geltend gemacht und wartet zusammen mit mir den Ausgang des SG-Verfahrens (Klage) ab! Läßt mich also nicht im Regen stehen!

Hast Du Werbematerial Deiner Krankenkasse, evtl. aus dem Internet?

Manche vollmundigen Sprüche und Aussagen zum Versicherungsumfang haben mir schon oft bei der Durchsetzung von Ansprüchen geholfen - wenn die Realität starke Abweichungen zeigte! Wenn man Dir also irgendwann vorgaukelte, daß Du im Fall der Fälle gut und umfassend versichert seiest, so druck' es aus oder kopiere es und verwende es als Anlage zu Deinem Schriftwechsel mit der KK! Weise auf die krassen Widersprüche hin und bitte dringlich um Klärung, evtl. kann das der Geschäftsführer übernehmen - seiner Gehaltsklasse entsprechend ausführlich!

Viel Glück und ich melde mich wieder!

Grüße von
Ingeborg!

 

[Herzblut]

Hallo Ingeborg,

zuerst das Wichtigste...... DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE DANKE.......

Diese, Deine, Nachricht kommt passend zum Wochenende ...... auch wenn ich jetzt bis Montag warten muss, um die Angelegenheit richtigs ins Rollen zu bringen!

Es tut mir wirklich sehr sehr leid, dass Du nicht gut zurecht bist! Ehrlich! Und dennoch machst Du Dir diese Mühe, um mir behilflich zu sein! Ich weiß gar nicht, wie ich Dir danken kann .....

Aber nun zurück: Ich werde am kommenden Montag direkt beim SG eine Leistungsklage per Eilverfahren einleiten!
Ich weiß, Du hast es erwähnt, es ist keine Zusicherung auf Leistungsgewährung ..... aber wer nicht kämpft, hat schon verloren!

Ich hätte ansonsten vor lauter 'Verzweiflung, meine selbstständige Tätigkeit wieder aufgenommen, obwohl ich von vorhinein weiß, dass ich nicht dazu in der Lage bin! Da sich mittlerweile eine "Frozen Shoulder" eingestellt hat.
Ich hätte mich DIREKt in ein gesch. Insolvenzverfahren gebracht!
Denn wenn ich wieder arbeitsfähig (lt. AU-Bescheinigung, die ich, wider seinen Willen, bei meinem Doc erzwungen hätte) gewesen wäre, hätte ich wieder RV-Beiträge zahlen müssen. KV zahle ich ja sowieso, wie Du weißt!

Wenn ich Erfolg habe, komme ich bei Dir vorbei ..... egal, wo 'Du lebst...... und bringe eine Flasche Champagner mit!

Und "nein" .... sämtliches Werbematerial, dass ich irgendwann mal bekommen habe, existiert nicht mehr bei mir! Werde mich aber gleich auf die Suche machen, um noch irgendwas Brauchbares zu finden!

Herzlichen Dank .... Hezrblut

 

[Ingeborg!]

Hallo Herzblut!

Ergänzung:

4.) weil Deine KK, wenn sie Dir jetzt Dein Krankengeld zahlen würde (ob mit oder ohne Kulanz), einen Ersatzanspruch gem. § 111 SGB X beim Unfallversicherer anmelden könnte. Bei einem entsprechenden Urteil des Sozialgerichts zu Deinen Gunsten erhielte Deine Krankenkasse die verauslagten Kosten vom Unfallversicherer erstattet.

Wußte doch, daß ich noch einen Punkt vergessen hatte! Fiel mir eben beim Einkaufen wieder ein!



2. Ergänzung - hierzu -Zitat-: ...Und "nein" .... sämtliches Werbematerial, dass ich irgendwann mal bekommen habe, existiert nicht mehr bei mir! Werde mich aber gleich auf die Suche machen, um noch irgendwas Brauchbares zu finden!...

...falls Du mal Deinen persönlichen KK-Sachbearbeiter in den Diensträumen Deiner KK aufsuchst oder so..., schau doch 'mal, ob da Prospekte 'rumliegen oder ausliegen, die zu Deiner Versicherungssituation passen. Und wenn das noch Werbematerial ist...

Selbst erlebt: Ein vor langer Zeit verstorbener Verwandter brauchte für die letzte Zeit seines Lebens noch 'Hilfe zum Lebensunterhalt', weil nichts mehr ging - zudem war er schwerst pflegebedürftig. Fast alle Anträge wurden unter Hinweis auf irgendwelche schwammigen Vorgaben abgelehnt oder auf das nächste Jahr verwiesen. Dann fiel mir eine Broschüre der vorgesetzten Behörde (deren angestellter 'Arzt' mit zynischen Bemerkungen verbale Unterstützung zum Leben mit CA im Endstadium gab) in die Hände: "Im Mittelpunkt: Der Mensch!" lautete der Titel, soweit ich mich erinnere. Ich habe hieraus zitiert... und plötzlich ging einiges! Sogar angeblich dort nicht eingegangene oder nicht mehr auffindbare Anträge (passiert schon 'mal) fanden sich wieder ein und konnten bearbeitet werden! Dies ist nur ein Beispiel, ich habe so etwas öfters durchgespielt; gut ist es, wenn man sie mit ihren eigenen Waffen schlagen kann!


Grüße von
Ingeborg!

 

[Pit13]

Hallo Herzblut,

welche Beschwerden außer " Frozen Shoulder" hast Du noch mit Deiner Schulter?
Seit wann liegt bei Dir Frozen Shoulder vor? Du wolltet damit arbeiten und Auto fahren?

MfG
Pit

 

[Herzblut]

@ Ingeborg ....lies bitte Deine pN ......1000000000000x Danke

@Pit13 ...... dies Thema "Frozen Shoulder" würde HIER stören ..... aber dennoch Danke für die Anfrage..... ich werde ein weiteres Thema hierzu eröffnen, okay?

Grüßle ..... Herzblut