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Wunderheilung durch MDK - wie vorgehen?

odyssina

Erfahrenes Mitglied
Registriert seit
29 Sep. 2012
Beiträge
160
#1
Hallo miteinander,

ich brauche Euren Rat.

Ich bin seit einigen Monaten arbeitsunfähig. Die bestehende orthopädische Diagnose (Instabilität obere HWS) wurde teilweise von Fachärzten angezweifelt; krankgeschrieben bin ich wegen Schwindel (was eines meiner Symptome, aber nicht das einzige ist). Eine Wiedereingliederung vor einigen Monaten musste abgebrochen werden.

Aktuell bin ich wieder in einer Wiedereingliederung, die über 3 Monate geplant war; ich bin in der Anfangsphase mit wenigen Stunden, was bis auf einen Ausfalltag funktionierte.

Nun habe ich ein Schreiben der Krankenkasse bekommen, die eine Stellungnahme des MDK angefordert hatte. Die Stellungnahme erfolgte auf Aktenlage; eine persönliche Begutachtung fand nicht statt.

"Nach den vorliegenden medizinischen Unterlagen kann die Arbeitsunfähigkeit zum xx.06.2014 beendet werden. Mit diesem Tag endet somit auch Ihr Krankengeldanspruch".

Die geplante Wiedereingliederung würde dadurch um die Hälfte gekürzt werden. So wünschenswert es wäre, dass diese Wunderheilung per MDK-Beschluss funktioniert, habe ich doch meine Zweifel, da meine Belastbarkeit nach wie vor gering ist.

Ich habe den Arbeitgeber, der mich sehr unterstützt, informiert, werde mir das MDK-Gutachten, das mir bisher noch nicht vorliegt, besorgen und Widerspruch einlegen.

Bei meinem Hausarzt und Orthopäden bin ich regelmäßig; ich gehe davon aus, dass sie mich unterstützen werden. Weitere Termine bei Fachärzten stehen noch aus.

Habt Ihr Tipps für mich, was sonst sinnvoll wäre? Gibt es relevante Urteile, auf die ich mich stützen kann, Richtlinien für den MDK, Paragraphen? Ich werde selbstverständlich auch selber suchen und die Ergebnisse hier einstellen, damit sie vielleicht dem nächsten helfen, wäre aber für Eure Ideen und Tipps sehr dankbar.

Vielen Dank schon einmal!

Viele Grüße,

odyssina
 

odyssina

Erfahrenes Mitglied
Registriert seit
29 Sep. 2012
Beiträge
160
#3
Hallo Uwe,

vielen herzlichen Dank, das hilft mir schon einmal sehr weiter!

Vielen Dank auch fürs Mut machen und für das Angebot des weiteren Kontakts. Ich werde mich die nächsten Tage ein bisschen einlesen und komme bei Bedarf sehr gerne darauf zurück.

Dir drücke ich die Daumen, dass das Thema Wiedereingliederung für Dich positiv verläuft!

Viele Grüße,

odyssina
 
Registriert seit
31 Juli 2013
Beiträge
84
Ort
NRW
#4
Hallo Uwe63,

herzlichen Dank für den Link, da auch für mich demnächst wohl ein Versuch der Wiedereingliederung ansteht.
Alles Gute
Connietulpe
 

Machts Sinn

Erfahrenes Mitglied
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1,114
#5
Hallo odyssina,

die Wiedereingliederungs-Vereinbarung ist doch zwischen dem behandelnden
Arzt, dir, dem Arbeitgeber und der Krankenkasse geplant und geschlossen worden.
Da dürfte es insbesondere für die Krankenkasse nicht so ohne weiteres möglich
sein, diese Vereinbarung zu brechen.

Ob die Grundsätze zum öffentlich-rechtlichen Vertrag Anwendung finden, wäre
ggf. zusätzlich zu prüfen:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/BJNR114690980.html#BJNR114690980BJNG001201308

Allerdings interessieren sich die Krankenkassen allgemein nicht für die
Regelungen des SGB X, in diesem Fall die § 24, 45, 48 ...

Alles Gute!

Gruß!
Machts Sinn
 

odyssina

Erfahrenes Mitglied
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29 Sep. 2012
Beiträge
160
#6
Hallo Machts Sinn,

auch Dir vielen Dank für Deine Antwort und Deine wertvollen Beiträge hier im Forum.

Die von Arzt, Arbeitgeber und mir unterschriebene Wiedereingliederungsvereinbarung hatte ich ca. eine Woche vor geplantem Beginn der Wiedereingliederung persönlich bei der Krankenkasse abgegeben. Im Gespräch schien alles so weit in Ordnung. Eine schriftliche Zustimmung der Krankenkasse hatte ich allerdings bisher nicht erhalten, sondern auf Grundlage des Gespräch mit der Wiedereingliederung begonnen.

Da ich also bisher kein Schriftstück der Krankenkasse hatte, werden die Gesetze zur Rücknahme von Verwaltungsakten wohl nicht zutreffend sein. Zwischen dem Abgeben der Wiedereingliederungsvereinbarung und der schriftlichen Reaktion der Krankenkasse ist ein knapper Monat vergangen.

Eigentlich stellen sich also zwei Fragen: Kann die Krankenkasse die Wiedereingliederungszeit eigenmächtig kürzen?

Und, nachdem ich bereits eine Wiedereingliederung abbrechen musste: Was wäre, wenn ich auch diese Wiedereingliederung gesundheitlich nicht schaffe?

So oder so wird es auf einen Widerspruch hinauslaufen. Ist es sinnvoll, den Widerspruch zweizuteilen: zum einen der Kürzung der Wiedereingliederung und zum anderen der Einstellung des Krankengeldes zum angekündigten Termin zu widersprechen?

Danke für Eure Hilfe!

Viele Grüße,

odyssina
 

Machts Sinn

Erfahrenes Mitglied
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1,114
#7
Hallo odyssina,

offenbar hat die Krankenkasse den MDK zur Frage der Eingliederungsvereinbarung beteiligt und
diese nun abgelehnt oder einseitig so modifiziert, dass die Durchführung über die restlichen
zwei / drei Wochen kaum noch Sinn machen dürfte. Also ist per Ferndiagnose das Ende der AU
orakelt und über das Ende des Krankengeldes entschieden worden. Alles in allem ein sehr
fragwürdiger Vorgang!

Da vorrangig medizinische Fragen und die - unterschiedlichen - Prognosen und Wege zum Ende
der AU betroffen sind, dürfte vorrangig die Beteiligung der behandelnden Ärzte erforderlich sein.
Dazu lässt sich hier wohl nichts beitragen.

Die "Gesetze zur Rücknahme von Verwaltungsakten" sind trotzdem nicht irrelevant, denn solche
Vorgehensweisen sind grundsätzlich nicht im Sinne des sozialen Rechtsstaates. Aber ob
sich - wegen 6 Wochen - zu diesem Punkt eine rechtliche Auseinandersetzung lohnt,
erscheint mir fraglich. Da läge wohl näher, erneut AU feststellen zu lassen, wenn die Tätigkeit
unter Vollbelastung gesundheitlich nicht möglich ist.

Gruß!
Machts Sinn
 

mystic-v

Erfahrenes Mitglied
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3 Sep. 2013
Beiträge
249
#8
Hallo zusammen,

kurze Zwischenfrage,

Ihr habt für die Wiedereingliederung unterschrieben

Mir wurde nur von der BG gesagt da und da muss ich sie machen und fertig.

Es wurde weder der Arbeitgeber noch ich gefragt ob ich damit einverstanden bin.
Das war jetzt 2 mal der Fall und alle beide sind gescheitert.

Gruß mystic-v
 

HWS-Schaden

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2 Nov. 2012
Beiträge
3,797
#9
Hallo mystic,

schau oben in Beitrag #2 und lies dir die von Uwe eingestellte Richtlinie (!) durch.
Wie du dich verhalten kannst, wenn bei dir nicht so vorgegangen wurde (Vereinbarung zw. allen Beteiligten), weiß ich nicht und hoffe, es antwortet dir dazu noch jemand.

Alles Gute & liebe Grüße
HWS-Schaden
 

odyssina

Erfahrenes Mitglied
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#10
Hallo Machts Sinn,

danke noch einmal für Deine Antwort.

Die Situation wird dadurch noch skurriler, dass ich zwei Schreiben in einem Umschlag erhalten habe. Das erste Schreiben erhält die Standard-Formulierungen zur Wiedereingliederung - unter anderem, dass bei einer Verlängerung ein weiterer medizinischer Wiedereingliederungsplan benötigt wird. Die Kürzung der Dauer der Wiedereingliederung wird in diesem Schreiben kommentarlos vorgenommen, indem das durch die Kasse gewünschte Enddatum gesetzt wird.

Das zweite Schreiben betrifft das durch den MDK orakelte Ende der Arbeitsunfähigkeit zum xx.06.2014; die Wiedereingliederung wird darin nicht erwähnt. Dieses Schreiben enthält eine Widerspruchsbelehrung.

Frage: Falls ich wie vorgeschlagen ab dem xx.06.2014 versuchen würde, wieder voll zu arbeiten und innerhalb kurzer Zeit wieder krankheitsbedingt ausfallen würde, müsste die Krankenkasse dann ein neues MDK-Gutachten in Auftrag geben oder könnte sie sich auf das letzte Gutachten berufen?

Dies wäre zur Entscheidung, ob ein Widerspruch doch sinnvoll ist, wichtig zu wissen. Ich bin mir auch dessen bewusst, dass ein erneuter erfolgloser Arbeitsversuch nicht nur das Budget meines Arbeitgebers belasten, sondern auch wieder viel Unruhe in alle Abläufe bringen würde. Da mein Arbeitgeber mich sehr unterstützt, würde ich das gerne vermeiden.


Hallo mystic,

bei mir ist die BG nicht mit im Spiel, insofern kann ich Dir mit Deiner Frage leider nicht helfen, da ich mich mit BG-Fragen nicht auskenne. Ich hoffe, Du bekommst hier auch noch gute Tipps. Vielleicht ist es auch sinnvoll, einen eigenen Thread aufzumachen, damit Deine Frage besser gefunden wird. Auf jeden Fall alles Gute Dir!


Vielen Dank für Eure Unterstützung und viele Grüße,

odyssina
 

Machts Sinn

Erfahrenes Mitglied
Registriert seit
13 Okt. 2010
Beiträge
1,114
#11
Frage: Falls ich wie vorgeschlagen ab dem xx.06.2014 versuchen würde, wieder
voll zu arbeiten und innerhalb kurzer Zeit wieder krankheitsbedingt ausfallen würde,
müsste die Krankenkasse dann ein neues MDK-Gutachten in Auftrag geben oder
könnte sie sich auf das letzte Gutachten berufen?
Hallo odyssina,

so wie sich MDK und Krankenkasse hier - nicht mit Ruhm - bekleckern, ist dies auch
sonst oft. Mit anderen Worten: die Krankenkasse könnte sich nicht auf das letzte
MDK-Gutachten stützen, aber es ist nicht kalkulierbar, ob sie es trotzdem tut.

Das Forum kann hier natürlich nur Denkanstoß sein; die Klärung mit dem Arzt, dem
Arbeitgeber und mit der Krankenkasse drängt sich unmittelbar auf:

Der Arzt spielt die zentrale Rolle und sollte unbedingt vorab beteiligt werden. Dann
der Arbeitgeber, wobei nach einer erneuten AU Entgelt-Fortzahlung wohl nicht anfallen
dürfte: http://www.gesetze-im-internet.de/entgfg/__3.html. Und wenn die Kranken-
kasse im kurzen Gespräch nicht einlenkt, dauert die Klärung erfahrungsgemäß Monate.

Damit liegt ein Arbeitsversuch nach dem xx.06.2014 nahe. Dann siehst du weiter
und hast keine Hypothek auf dem ohnehin schon geschwächten Rücken. (Am Rande
stellt sich auch die Frage, ob und wie die Wiedereingliederung unter den verän-
derten Umständen Sinn macht.)

Gruß!
Machts Sinn
 

odyssina

Erfahrenes Mitglied
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Beiträge
160
#12
Hallo Machts Sinn,

danke für Deine Antwort. Leider konnte ich das Schreiben des MDK heute trotz einiger Rennerei nicht in die Finger bekommen - sieht so aus, als würde dies noch zwei Tage dauern. Und die Zeit läuft...

Rücksprache mit dem Hausarzt ist wohl zeitnah möglich, mit dem Facharzt ist dies nicht so einfach.

Hoffentlich weiss ich Mitte der Woche mehr.

Viele Grüße,

odyssina
 
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