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Wunderheilung durch MDK - wie vorgehen?

Hallo miteinander,

das Schreiben des MDK (handschriftlich ausgefüllte Dokumentation über Direktberatung) wirft weitere Fragen auf. Weder geht daraus hervor, auf was sich die Einschätzung des MDK stützt (welche Unterlagen vorlagen), noch wird begründet, warum der ursprüngliche Wiedereingliederungsplan "nicht plausibel" sein soll und der neue Vorschlag (bis xx.06.2014 5 Stunden, dann Ende der Wiedereingliederung) "medizinisch plausibel" sein soll - besonders, da es beim letzten abgebrochenen Wiedereingliederungsversuch jeweils bei einer Arbeitszeit von 5 Stunden täglich zu einer gesundheitlichen Verschlechterung kam. Zudem liegt hinsichtlich meiner Arbeitszeit ein Fehler vor.

Per Unterschrift der Krankenkasse wird der MDK auf diesem Schreiben beauftragt, eine gutachtliche Stellungnahme nach §275 SGB V zur Arbeitsunfähigkeit abzugeben.

Unten auf dem Papier heisst es, die eingehende Begründung des Votums sei der Krankenkasse im Gespräch mitgeteilt worden.

Mir stellen sich folgende Fragen:

1. Sehe ich das richtig, dass ich im Rahmen der Akteneinsicht Anspruch darauf haben müsste, die Dokumentation der Krankenkasse über die eingehende Begründung einzusehen?

2. Eine mündliche Mitteilung des MDK ist logischerweise nicht mit einer Unterschrift des Gutachters versehen. Welche rechtliche Bedeutung hat eine mündliche Aussage des MDK, die durch einen Krankenkassenmitarbeiter dokumentiert wurde (hier liegt ja eine mögliche Fehlerquelle)?

3. Ist es üblich und gibt es eine rechtliche Grundlage dafür, dass der Name des Gutachters des MDK geschwärzt ist?

Außerdem ist "weitere Arbeitsunfähigkeit auf Zeit liegt vor" angekreuzt. Da scheint der Gesundheitsmanager die Interpretation (ab xx.06.2014 endet AU und Krankengeldanspruch) etwas eigenwillig vorgenommen zu haben, oder?

Irgendwie kommt mir das alles sehr seltsam vor.

Viele Grüße,

odyssina
 
Zuletzt bearbeitet:
Hallo miteinander,

zu meinen Fragen vorhin eine Ergänzung:

§25 SGB X
behandelt ja das Recht zur Akteneinsicht.

Gilt im Sinne von Satz 2 in meinem Fall das Verwaltungsverfahren als abgeschlossen, da mir ja ein widerspruchsfähiges Schreiben zugegangen ist? Sprich, habe ich das Recht, die "Arbeiten zur unmittelbaren Vorbereitung" des Verwaltungsverfahrens (Dokumentation der mündlichen Begründung des MDK) einzusehen?

Hier der §, der die Grundlage für die gutachtliche Stellungnahme des MDK darstellt:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html

Übersicht über die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses:
https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/#2/

Auf der Seite des MDK herunterladbar: Anleitung zur sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit (ABBA 2004):
http://www.mdk.de/321.htm

Interessant, da es manches erklärt, wie die Krankenkasse tickt. Allerdings auch sehr erschreckend

Ab Seite 23 sind darin die Organisation der Zusammenarbeit zwischen der Krankenkasse und dem MDK sowie die sozialmedizinische Fallberatung und Begutachtung geregelt.

Kapitel 5.2.1. (Sozialmedizinische Fallberatung und Begutachtung):
5. Dokumentationsumfang in der SFB
Das Ergebnis der SFB ist kurz in einer übersichtlichen Form zu dokumentieren, dafür wird
folgende Gliederung empfohlen:
1) Frage(n) der Krankenkasse
2) Informationsbasis des Gutachters
Chronologische Auflistung der relevanten Informationen mit Quellenangabe.
3) Begründung der sozialmedizinischen Empfehlung
Die Beurteilung muss für die Krankenkasse nachvollziehbar sein.
Klicke in dieses Feld, um es in vollständiger Größe anzuzeigen.

Generell erschreckend finde ich, was als Entscheidungsgrundlage gelten kannn (15-minütiges Gespräch, Entscheidung nach Aktenlage,...) und wie das oberste Ziel - Vermeidung von Kosten für das Gesundheitssystem mit möglichst wenig Aufwand- klar erkennbar ist. Seltene Krankheiten mit diagnostischen und therapeutischen Schwierigkeiten fallen offensichtlich durch dieses Raster.

Kapitel 5.2.3.2 Aus medizinischer Sicht auf Zeit arbeitsunfähig:
Ist die Beendigung der AU innerhalb von 3 Wochen zu erwarten, erfolgt die Angabe in Kalendertagen. Geht die voraussichtliche AU-Dauer darüber hinaus, ist eine orientierende Aussage zur Prognose zu treffen.
Klicke in dieses Feld, um es in vollständiger Größe anzuzeigen.

Dies könnte die Kürzung der Wiedereingliederung erklären... Bei längerer AU wäre eine orientierende Aussage zur Prognose notwendig geworden - mit Sicherheit mehr Arbeit für den MDK-Mitarbeiter.

Viele Grüße,

odyssina
 
Hallo Machts Sinn,

danke auch für diesen Hinweis.

Die Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU) aus 2011 (Dein Link) ergänzt zur Dokumentation der SFB:

Dokumentationsumfang der SFB
Das Ergebnis der SFB ist kurz in einer übersichtlichen Form zu dokumentieren und vom Gutachter
zu unterzeichnen. Dafür wird folgende Gliederung empfohlen:
1) Frage(n) der Krankenkasse,
2) Informationsbasis des Gutachters/relevante Informationen,
3) Begründung der sozialmedizinischen Empfehlung:
Die Beurteilung muss für die Krankenkasse nachvollziehbar sein.
Der Dokumentationsbogen wird bei der Krankenkasse archiviert.
Bei der Bewertung der Erwerbsfähigkeit nach § 51 Abs. 1 SGB V in der SFB muss die gutachtliche
Stellungnahme, mit der die SFB abgeschlossen wird, folgende von der Sozialgerichtsbarkeit auf-
gestellten Merkmale (BSG-Urteil vom 07.08.1991, Az.: 1/3 RK 26/90) enthalten:
− summarisch die erhobenen Diagnosen/Befunde nach ihrer sozialmedizinischen Bedeutung,
− die aus den krankheitsbedingten Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten resul-
tierenden Leistungseinschränkungen in Bezug auf die berufliche Tätigkeit/Erwerbstätigkeit,
− Angaben zur voraussichtlichen Dauer der Leistungseinschränkung und der Prognose.
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Also müsste ich diese Unterlagen bei der Krankenkasse in Kopie bekommen können.

Es stellt sich die Frage: Handelt es sich in meinem Fall um ein Vorgehen im Rahmen der SFB oder um ein Gutachten? Der Auftrag für eine gutachtliche Stellungnahme nach §275 SGB V lag vor - also muss es sich wohl um ein Gutachten handeln, oder?

Interessant auch der vorgegebene zeitliche Rahmen bei Zweitgutachten nach Widersprüchen:

Die Erstellung des Gutachtens sollte innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach der SFB erfolgen. Begu-
tachtungsaufträge im Zusammenhang mit Rückfragen der Krankenkasse bzw. Widersprüchen/
Zweitgutachten sollten innerhalb von 5 Arbeitstagen bearbeitet werden. Begründet die Bearbeitung
eine längere Zeit, ist die Krankenkasse über den Bearbeitungsstand zu informieren.
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Quelle: http://www.mds-ev.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf Kapitel 4

Viele Grüße,

odyssina
 
Hallo miteinander,

aus dem Link von Machts Sinn zu
"Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung"
http://www.mds-ev.org/media/pdf/RL_ZusArb.pdf

Kapitel 3 Beratung und Begutachtung in Einzelfällen:

Beratungen und Begutachtungen sind durch die Krankenkassen rechtzeitig zu veranlassen.
Das bedeutet, dass der hiermit angestrebte Zweck noch erreicht werden kann und der Einsatz des MDK noch sinnvoll ist. Die gutachtlichen Stellungnahmen sind so frühzeitig zu veranlassen, dass die berechtigen Interessen des Versicherten gewahrt bleiben. Eine Beurteilung durch den MDK soll grundsätzlich zu einem Zeitpunkt vorgenommen werden, zu dem
das Ergebnis noch in die Entscheidung der Krankenkasse über die Leistungsgewährung einbezogen werden kann. Die Beurteilung der Notwendigkeit einer von der Krankenkasse schon zur Verfügung gestellten Leistung durch den MDK unter Mitwirkung des Versicherten ist im
allgemeinen nicht zu veranlassen,
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Das könnte gegebenenfalls relevant sein. Die Direktberatung der Krankenkasse mit dem MDK fand nach dem mir vorliegenden Schreiben vier Wochen nach dem Einreichen der Wiedereingliederungsvereinbarung bei der Kasse statt, als die Wiedereingliederung schon drei Wochen lang lief. Das dürfte nicht im Sinne des Erfinders sein.

Viele Grüße,

odyssina
 
Hallo odyssina,

die Krankenkassen und der MDK nehmen das nicht so genau - deren Augenmerk ist mehr
auf die Krankengeld-Einsparung gerichtet. Und auch im Widerspruchsverfahren oder vor
Gericht geht das alles mehr pi-mal-Daumen.

Deswegen und wegen der jeweiligen Verfahrensdauer halte ich es für überlegenswert, stärker
nach einer pragmatischen Lösung zu suchen als nach einer rechtlichen.

Gruß!
Machts Sinn
 
Hallo Machts Sinn,

tja, die Frage ist, wie eine pragmatische Lösung aussehen kann und ob man sich damit nicht noch mehr in die Nesseln setzt...

Sicher wäre wünschenswert, dass ich schnell wieder voll einsatzfähig bin. Aber in der Vergangenheit kam es bei körperlicher Überlastung wiederholt zu markanten Verschlechterungen meines Gesundheitszustands. Daher war ja eine längere Wiedereingliederung geplant, um die Belastung schrittweise zu steigern und anpassen zu können.

Außerdem stehen weitere Termine bei Fachärzten an, die ggf. relevant sein könnten.

Welche Idee hättest Du denn für eine pragmatische Lösung? Und was wäre der Plan B, wenn ich die volle Arbeitsbelastung nicht schaffe? Welche negativen Konsequenzen wären zu erwarten, wenn ich keinen Widerspruch einlege?

Viele Grüße und danke für Deine Hilfe,

odyssina
 
Zitat von odyssina:
Welche Idee hättest Du denn für eine pragmatische Lösung?

odyssina
Klicke in dieses Feld, um es in vollständiger Größe anzuzeigen.

Dafür sind die Info´s hier nicht ausreichend. Aber der behandelnde Arzt und Mitunterzeichner
der Eingliederungsvereinbarung dürfte da schnell einen Vorschlag haben - auch für den
evtl. Plan B.

Zur Frage nach den negativen Konsequenzen keines Widerspruchs: welche
Vorstellung hast du von den positiven Konsequenzen keines Widerspruchs
und von den positiven / negativen Konsequenzen eines Widerspruchs?

Gruß!
Machts Sinn
 
Hallo Machts Sinn,

nun, meine laienhaften Überlegungen dazu:

Kein Widerspruch und arbeitsfähig:
-> kein Problem​

Kein Widerspruch und nicht arbeitsfähig/körperlich mit der schnellen Wiedereingliederung überlastet:
-> ggf. Verweigerung einer notwendigen Anpassung der Wiedereingliederung durch die Krankenkasse
-> Arbeitgeber ggf. nicht mit verkürzter Wiedereingliederung einverstanden
-> Störung der Arbeitsabläufe durch Wiedereinarbeitung und erneuten Ausfall; damit ein Grund mehr für eine Kündigung wegen Krankheit
-> bei erneutem Ausfall/körperlicher Überlastung ggf. keine Krankengeldzahlung - was dann?
​

Widerspruch und nicht arbeitsfähig:
-> Widerspruch und ggf. Klage kosten Zeit und Energie, die ich lieber ins Gesundwerden stecken würde
-> viel Aufwand auch für meine Ärzte
-> unklar, was ist, wenn die Bearbeitungszeit den xx.06.2014 überschreitet und nachträglich der Widerspruch/die Klage abgelehnt wird. Was würde dies für Krankengeldbezug/Sozialversicherung in diesem Zeitraum bedeuten?​

Keine der Lösungen ist also so richtig prickelnd und so, dass ich mir keinen Kopf machen müsste...

Viele Grüße,

odyssina
 
Zuletzt bearbeitet:
Zitat von odyssina:
Hallo Machts Sinn,

nun, meine laienhaften Überlegungen dazu:

Kein Widerspruch und arbeitsfähig:
-> kein Problem​

Kein Widerspruch und nicht arbeitsfähig/körperlich mit der schnellen Wiedereingliederung überlastet:
-> ggf. Verweigerung einer notwendigen Anpassung der Wiedereingliederung durch die Krankenkasse
-> Arbeitgeber ggf. nicht mit verkürzter Wiedereingliederung einverstanden
muss nicht einverstanden sein, kann ausscheren
-> Störung der Arbeitsabläufe durch Wiedereinarbeitung und erneuten Ausfall; damit ein Grund mehr für eine Kündigung wegen Krankheit
-> bei erneutem Ausfall/körperlicher Überlastung ggf. keine Krankengeldzahlung - was dann? wieso nicht - obwohl man weiß nie
​

Widerspruch und nicht arbeitsfähig:
-> Widerspruch und ggf. Klage kosten Zeit und Energie, die ich lieber ins Gesundwerden stecken würde
-> viel Aufwand auch für meine Ärzte machen viele gar nicht mit
-> unklar, was ist, wenn die Bearbeitungszeit den xx.06.2014 überschreitet und nachträglich der Widerspruch/die Klage abgelehnt wird. Was würde dies für Krankengeldbezug/Sozialversicherung in diesem Zeitraum bedeuten?​

Keine der Lösungen ist also so richtig prickelnd und so, dass ich mir keinen Kopf machen müsste... ja, da hast du recht

Viele Grüße,

odyssina
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Hallo odyssina,

während einer Wiedereingliederung besteht AU. In deinem Fall ist wohl beides (Wiedereingliederung, AU) bereits zum xx.06.2014 begrenzt. Ein Widerspruch dürfte nur hinsichtlich des Endes der AU in Betracht kommen, wenn AF zu diesem Zeitpunkt bestritten wird. Die WE ist Vereinbarungssache (mit Ausstiegsmöglichkeit).

Hast du schon mit dem Arzt Kontakt gehabt und evtl. einen vorgeschalteten Versuch der schnellen (mündlichen, fernmündlichen) Klärung unternommen?

Widerspruch
mögliche positive Konsequenzen
- schnelle Abhilfe: Herstellung des bisher geplanten und gewünschten Zustandes indem sich die Krankenkasse in die Vereinbarung zwischen Patient, Arzt, Arbeitgeber einreiht, statt diese (nach 4 Wochen) zu stören

mögliche negative Konsequenzen
- unkalkulierbare Dauer des Verfahrens
- unkalkulierbares Ergebnis
- eigenes Risiko
- evtl. Schaden
- evtl. zusätzliche gerichtliche Auseinandersetzung
- Kosten, Zeit, Belastung

kein Widerspruch
mögliche positive Konsequenzen
- kurzfristige Klärung (Versuch macht klug)

mögliche negative Konsequenzen
- verschenkte Chance

Gruß!
Machts Sinn
 
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