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Frage zum Krankengeld

ellute

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14 Aug. 2011
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südlich von Hamburg, zwischen Büschen in der Heide
#1
Hallo in die Runde,

wende mich heute mal mit einer ersten Frage an Euch, weil ich in diesem
Fall echt nicht mehr weiter weiss.

Offensichtlich ist es ein neuer Lieblingssport der Krankenkassen geworden,
sich um Krankengeldzahlungen zu drücken, wenn auch nur eine Kleinigkeit nicht nach deren Schema F läuft.

Meine Ehefrau ist nach einem häuslichen Unfall (Treppensturz) von Anfang März mit einer langwierigen Handverletzung bereits seit einigen Wochen im Krankengeldbezug.

So weit war alles klar, die Auszahlscheine wurden nahtlos erstellt und an die
Krankenkasse übermittelt.

Der vorletzte Auszahlschein wurde von der Ärztin am 06.05.2015 (Mittwoch) ausgefüllt und bescheinigte eine AU bis zum 20.05.2015. Diesen habe ich selbst am darauffolgenden Wochenende in den Briefkasten eingeworfen.

Das war am 10.05.2015. Bei zwei Tagen Postweg max. dürfte er spätestens
am Dienstag d. 12.05.2015 bei der Krankenkasse eingetrudelt sein.

In dieser Woche hatten wir bedauerlicherweise einen Poststreik, Himmelfahrt
und einen darauffolgenden Brückentag in den meisten Büros.

Die Krankenkasse behauptet nun, mit einem Nachweis durch Eingangsstempel vom 18.5.15, also über eine weitere Woche später, den Schein erst erhalten zu haben.
Und stellt die Krankengeldzahlung für den Zeitraum ein.

Man beruft sich auf BSG 8.11.05 B1 KR 30/04 R.
In diesem, wenn auch anders gelagerten Fall, wird in einem Nebensatz der Urteilsbegründung darauf verwiesen, dass der KK das Fortbestehen der Krankheit innerhalb einer Woche anzuzeigen ist.
Der Krankenkasse ist durch Bekanntgabe anzuzeigen, dass weiterhin Krankheit besteht, damit man dort ggfls. Überprüfungs- oder sonstige Massnahmen einleiten kann.

Und jetzt kommt der Kern der Sache:
Am Dienstag, d. 12.05.2015 (von uns vermuteter tatsächlicher Tag des Eingangs bei der KK) erhielt meine Frau nachmittags einen "komischen" Anruf von dort. Die Dame fragte nach dem aktuellen Stand der Genesung, der Verlauf der Heilung wurde besprochen, meine Frau teilte ihr mit, dass Krankmeldung ja noch bis 20.05.2015 gilt und die Ärztin dann weiter entscheiden wird. Die Dame bestätigte, alle Daten anhand der Unterlagen nachvollziehen zu können und damit ging meine Frau davon aus, dass der Auszahlungsschein wohl an diesem Tag eingetroffen sein dürfte.
Sie bot noch Hilfe zur Wiedereingliederung an und damit war das Gespräch dann wieder beendet.

In meinen Augen wurde alles zumutbare getan, um der Krankenkasse jegliche
Handlungsmöglichkeit zu geben.

Und jetzt die Ablehnung des Krankengeldes wg. behaupteter, verspäteter Meldung.

Die Frage lautet: Kann ggfls. bereits durch das Telefonat, welches innerhalb der Wochenfrist erfolgte, sich die KK nicht mehr auf eine Obliegenheitsverletzung berufen und muss sich das Verhalten ihrer Sachbearbeiterin zurechnen lassen?

Schliesslich wäre es so einfach gewesen, darauf hinzuweisen, dass der Auszahlschein noch nicht vorlag. Dann hätten wir immer noch eine Kopie faxen können. Sie liess meine Frau aber in dem Glauben, dass alles ok sei.

Schon mal danke im Voraus, dass Ihr diesen langen Text gelesen habt und auch für die eventuellen Antworten.

LG

ellute
 
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#2
Hallo
Mein Schwiegervater macht gerade das selbe durch. Darf ich fragen welche KK du bist? Und ob du mittlerweile etwas erreicht hast ? LG
 

buchfreundin

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788
#3
Moin moin!

Unbesehen der Tatsache, daß seitens der KK System dahinter steckt gibt es ein rechtliches Problem, warum die KK ggf. rechtlich auf der sicheren Seite ist.

Die Tatsache, daß Poststreik und Brückentag war und deshalb das Ganze verspätet zugestellt wurde ist schlicht und einfach ein Versäumnis deinerseits.
Es wurde vor dem Poststreik in allen Medien mitgeteilt, daß dieses so ist und daß Betroffene selber dafür Sorge zu tragen haben, daß Post rechtzeitig ankommt. Z. B. durch zusätzliche Fax-Versendung.
Gleichzeitig gilt die sogenannte Bring-und-Holschuld. Sprich es ist deine Holschuld, sich über mögliche Ursachen einer verzögerten Zustellung zu informieren und deine Bringschuld, dann dafür Abhilfe zu schaffen.

Aus dem gleichen Ansatz heraus sind z. B. Mahnungen, die verspätet angekommen sind und der Säumige deswegen erst nach Termin zahlen konnte nicht gütig und gelten als nicht rechtzeitig versendet auch wenn sie nach Poststempel ausreichend früh rausgeschickt wurde.

Allerdings gehe ich davon aus, daß deine Frau einen oder mehrere Zeugen fürs Gespräch hatte.

Denn damit ist zumindest schon einmal bewiesen, daß die KK 6 Tage nach Ausstellung zumindest telefonisch informiert also angezeigt wurde bzw. daß eurerseits durch die Aussage "alle Daten anhand der Unterlagen nachvollziehen zu können" davon auszugehen war, daß der KK-schein ordnungsgemäß eingetroffen war.

Ob dies allerdings rechtlich ausreichend ist "angezeigt" wurde - meinem Bauchgefühl nach ja - , dazu kann dir vllt. Isländer etwas sagen.

Gruß
 

ellute

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#4
Aktueller Sachstand

Hallo,

erst einmal vielen Dank für die Rückmeldungen.

Also, wenn man sich bei dieser KK versichert, ist man wohl ein ganz armer...

@buchfreundin: Ich war selbst bei dem besagten Telefonat dabei. Im ersten Moment hatten wir uns noch gewundert, was die Dame eigentlich wollte. Schliesslich war bei der Diagnose eines Baenderrisses im Daumen ja nicht von einem ewig langen Heilungsprozess auszugehen.

Das mit der Hol- und Bringschuld sehe ich etwas differenziert.
Eine Obliegenheitsverletzung kann ja wohl nicht vorgeworfen werden, wenn der Brief am 10 oder 11.5. von der Post abgestempelt wurde. Und schliesslich verlangt die KK den Schein im Original. Mein dampfbetriebenes Faxgeraet war leider bereits eingemottet auf dem Dachboden. Und durch das Telefonat war die KK doch voll im Bilde. Was sie selbst bestätigt hat.

Jedenfalls kommt es nun noch viel besser. Meine Frau hat Widerspruch eingelegt per Einschreiben mit Rückschein. Aufgegeben am 15.06.2015. Adressiert an die postalische Anschrift. Lt. Post besitzt der Empfaenger aber ein Postfach, weswegen eine Benachrichtigung am 20.6.15 in dem Postfach hinterlegt wurde.

Die Abholung und somit die Zustellung erfolgte erst am 26.6.15. Bei einer grossen deutschen Krankenkasse. Nach 6 Tagen? Und wer leert das Postfach? Fuehrt man da Exceltabellen mit Namen und Widerspruchsfristen?
Ich koennte wetten, dass man sich wieder auf einen Fristablauf berufen wird.

Mal sehen, was passiert. Halte Euch auf dem Laufenden.

Uebrigens gibts nun mit der auf den 20.5. folgenden KG Zahlung erneut Theater.
Der Auszahlungsschein von diesem Tag wies aus, dass meine Frau nur noch befristet bis 31.5.15 arbeitsunfähig ist. Die Ärztin meinte, die KK würde dann einen Endabrechnungsschein senden. Wir bekamen nichts. Heute Nachricht von der KK erhalten, dass keine Auszahlung möglich sei, weil kein Auszahlungsschein eingereicht wurde.
Meine Frau solle diesen zusenden.

Tja, und damit waeren wir dann wieder beim gleichen Thema wie am Anfang...

Der Widerspruch wurde an die zustaendige Abteilung weitergeleitet.

Nun warten wir auf die Ablehnung und sehen dem weiteren Verlauf gespannt entgegen...


LG

ellute
 
Zuletzt bearbeitet:

Kasandra

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#5
Hallo ellute,

schon mal an den aktuellen (mittlerweile beendeten) Poststreik gedacht?

Also Auszahlungsschein scannen und per Post senden.

Viele Grüße

Kasandra
 
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#6
Hallo,

ich bin zwar total neu, ABER nachdem ich diese Diskussion erst mit der Kasse hatte, kann ich Dir folgendes sagen, falls Du diese Info noch benötigst:

es ist so dass die KK die Auszahlscheine innerhalb von 10 Tagen (nicht Werktagen sondern Tagen) vorliegen haben müssen, sonst können sie nicht auszahlen. Sie können auch nur mit dem Originalschein auszahlen. ABER, lt. meiner Kasse (Barmer in Vertretung für BG) reicht es, wenn man zumindest telefonisch informiert dass man bis zum Tag X noch krankgeschrieben ist und das hat Deine Frau nachweislich getan (habt ihr zufällig noch die Rufnummer gespeichert, bzw. den Tag des Anrufes?)

Und bitte auch bedenken, bevor Deine Frau wieder arbeiten geht, den letzten Auszahlungsschein am letzten Tag der AU vom Arzt ausstellen zu lassen, sonst bekommt ihr für den Zeitraum auch nix mehr.

Ich hoffe, das hilft.

LG MPFL
 

ptpspmb

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#7
Hallo @,

buchfreundin schreibt es und bringt es auf den Punkt!

Hol und Bringschuld!

Es ist immer Sache vom Sender, dass der Empfänger die Unterlagen / Daten rechtzeitig zugestellt bekommt!

Es gibt ja auch noch das gute alte Fax!
 

buchfreundin

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#8
Moin moin!

ellute, ich möchte nicht unhöflich erscheinen aber es ist völlig wurscht wie Käse ob du nun der Meinung bist

"Das mit der Hol- und Bringschuld sehe ich etwas differenziert.
Eine Obliegenheitsverletzung kann ja wohl nicht vorgeworfen werden, wenn der Brief am 10 oder 11.5. von der Post abgestempelt wurde."

oder nicht.

Deine Obliegenheiten gehen sogar insofern darüberhinaus, daß es deine Hol-schuld und eigene Pflicht als Kranker ist, sich selber darüber zu informieren müssen, wie die gesetzlichen Regelungen sind. Und was du zu tun hast, um mögliche Probleme zu vermeiden.

Fakt ist, es ist so.

LfSt Rheinland-Pfalz, Pressemitteilung vom 10.06.2015

Wenn die Dienstleistungsfähigkeit der Post als solche in Frage gestellt ist und die Verzögerung vorauszusehen war, ist es dem Bürger laut Gesetz zuzumuten, auf andere, sicherere Übermittlungswege zurückzugreifen (bspw. Einwurf in den Behördenbriefkasten, Fax o. Ä.).

Im aktuellen Falle wurde bereits im Vorfeld ausführlich in den Medien über den Poststreik berichtet. Daher gelten hier Fristversäumnisse durch verspätet ... eingehende Briefe als selbst verschuldet.


Das kann im schlimmsten Fall bedeuten wenn die KK sich rein darauf zurückzieht, daß sie den Originalschein braucht bzw. ein rechtlichen Anspruch hat, daß selbst das Telefonat bzw. eine Information übers Telefon nicht ausreichend gewesen wäre.

Denn es hätte dir die Alternative zur Verfügung gestanden auf einen anderen, nicht-streikenden Anbieter zur Zustellung zurückzugreifen.

Denn nicht die Krankenkasse hat die Pflicht "um der Krankenkasse jegliche Handlungsmöglichkeit zu geben" sondern der Krankgeschriebene selber hat dazu die Pflicht.

Und damit ist die gute Dame auch nicht verpflichtet, auf einen bestehenden Mangel hinzuweisen. Da es nicht ihre Obliegenheit ist für einen reibungslosen Ablauf zu sorgen.


"Bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit handelt es sich um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen.

Die Ausschlussregelung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist strikt anzuwenden.

Sie soll die Krankenkasse davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet angemeldeten Anspruchs nachträglich aufklären zu müssen, und ihr die Möglichkeit erhalten, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegentreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können.

Das Bundessozialgericht hat deshalb in ständiger Rechtsprechung die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung auch dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im übrigen zweifelsfrei gegeben waren und dem Versicherten kein Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung zur Last gelegt werden konnte."

http://www.finkenbusch.de/?p=776

"Kommt der Sie dieser Obliegenheit nicht nach, droht Ihnen nicht nur das Ruhen Ihres Krankengeldanspruches, sondern auch ein völliger Ausschluss Ihres Anspruches. Als Voraussetzung für derartig einschneidende Sanktionen wäre schon ausreichend, dass Sie sich nicht ausreichend darum bemüht haben, der Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung fristgemäß zukommen zu lassen"

https://www.flegl-rechtsanwaelte.de...aehigkeitsbescheinigung-krankenkasse-vorlegen

"Die Frist, in der die Bescheinigung der Kasse vorzuliegen hat, beträgt 1 Woche (i.d.R. reicht aber auch faxen).
§ 49 SGB V: (1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,

1.soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt,
2.solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist,
3.soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen,
3a.solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, 4.soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten,
5.solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt,
6.soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird,
7.während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben."

Beispiele

Der Versicherte trägt die Folgen der unterlassenen Meldung, wenn

  • eine rechtzeitig aufgegebene Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf dem Postweg verloren geht
http://www.finkenbusch.de/?p=776

Ausnahmen

Von der Ruhensregelung hat die Rechtsprechung aber trotz der strikten Handhabung Ausnahmen anerkannt.

Das Ruhen darf dem Anspruch nicht entgegengehalten werden, wenn die Feststellung oder die Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse und nicht dem des Versicherten zuzurechnen sind (BSG, Urteil vom 2.11.2007, B 1 KR 38/06 R mit weiteren Nachweisen).

Davon ist auszugehen, wenn der Versicherte von der rechtzeitigen Abgabe der Meldung ausgehen durfte, diese ihren Adressaten aber wegen von der Kasse zu vertretender Organisationsmängel nicht erreicht hat.

Eine Obliegenheitsverletzung kann ebenfalls unter folgenden Voraussetzungen nicht vorgeworfen werden (BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 30/04 R):

  1. Der Versicherte hat alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren.
  2. Er wurde daran aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert (z. B. durch die Fehlbeurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Vertragsarztes oder des MDK).
  3. Er macht seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich (spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) nach Erlangung der Kenntnis des Fehlers geltend.
http://www.finkenbusch.de/?p=776

Um es ganz hart zu formulieren, im schlimmsten Fall ist der einzige Ansatz, der besteht der Umstand, daß aus dem Inhalt des Telefonats als einzige Möglichkeit für euch nur der Umstand erkennbar gewesen sein muß - nicht sein könnte oder gewesen sein müßte - daß der AU-Schein definitiv püntklich angekommen war.

Und dafür seid ihr in der Beweispflicht! Da ihr die Obliegenheit habt.

Wenn die Krankenkasse sich darauf zurückzieht wäre dann der einzige Weg die Klage.
Und dann ist es Auslegungssache des Richters, ob die Wortwahl der Sachbearbeiterin dem Umstand entspricht, daß die KK damit den Eingang bestätigt hätte. Ich fürchte aber, daß wird nicht erfolgen.

Für den Nachweis, daß der Brief zu diesem Zeitpunkt schon vorgelegen haben muß, seid ihr in der Beweispflicht. Da es nur ein einfacher Brief war, könnt ihr dies nicht beweisen.
Falls du möchtest, kann ich dir auch dazu die rechtlichen Regelungen posten. Nur für den Fall, daß du dieses anzweifelst.

Für für die Aussage der KK "Heute Nachricht von der KK erhalten, dass keine Auszahlung möglich sei, weil kein Auszahlungsschein eingereicht wurde. Meine Frau solle diesen zusenden." gilt genau das gleiche Problem. Sowohl hinsichtlich des Poststreiks und seinen Folgen im Rahmen der Abarbeitung des Postberges sowie der diesbezüglich angekündigten Verspätungen als auch des Nachweises, daß der Brief überhaupt angekommen ist.

Letztendlich sogar insofern verschärft also wahrscheinlich keine Möglichkeit, da ihr durch das vorherige Geschehen ja "vorgewarnt" wart, daß es zu Problemen kommen könnte.

Damit ist es Auslegung des Richters, wie er die Aussagen wertet.

Die Formulierung der Sachbearbeiterin im Gesamtzusammenhang spricht auch mit dem Wissen um den Postsstreik und dem Eingangstempel des Briefes eher dafür, daß "vorliegenden Unterlagen" die Aussage auch so deuten lassen, daß die Sachbearbeiterin nur bestätigt hat, daß mit der Äußerung"alle Daten anhand der Unterlagen nachvollziehen zu können" für sie nur plausibel war, daß eine weitere AU eintreffen würde. Nicht, daß sie schon eingetroffen ist.

Da sie dieses nicht explizit bestätigt hat und wie du selber schreibst "damit ging meine Frau davon aus, dass der Auszahlungsschein wohl an diesem Tag eingetroffen sein dürfte."

Damit besteht das Problem eines hypothetischen Ansatzes. Und wie ich sowohl im Forum als auch meinen Gutachtern immer schreibe "Hypothetische Ereignisse kommen zu prüfenden rechtlichen Grundlagen nicht in Betracht" ([FONT=&quot]BSG · Urteil vom 17. Februar 2009 · Az. B 2 U 18/07 R)

[FONT=&quot]Anders si[FONT=&quot]eht es bei[FONT=&quot]m Widerspruchsschreiben aus. Da habt ihr den Nachweis, wann er eingetroffen ist. Wenn die KK dann Verspätung wg. "Postfach" geltend macht, hat si[FONT=&quot]e eine [/FONT][/FONT][/FONT][/FONT][/FONT][FONT=&quot][FONT=&quot][FONT=&quot][FONT=&quot][FONT=&quot]von der Kasse zu vertretende[FONT=&quot]n[/FONT] Organisationsmängel[FONT=&quot]. Der nicht euch anzulasten ist.


[/FONT][/FONT][/FONT][/FONT][/FONT][/FONT] Gruß
 

ellute

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südlich von Hamburg, zwischen Büschen in der Heide
#9
Krankenkasse zahlt Krankengeld rückwirkend

Hallo liebe Forumsmitglieder,

noch einmal vielen Dank für die eingegangenen Beitäge.

Nachdem der Widerspruchsbescheid erwartungsgemäss ablehnend
ausfiel, hatten wir im September 2015 Klage beim SG eingereicht.

Nunmehr liegt uns "nach nochmaliger Prüfung der Sach- und Rechtslage"
ein Anerkenntnis der beklagten GKV vor.

Die Krankengeldzahlung erfolgt nun doch für den genannten Zeitraum.

Es hat sich also gelohnt, hartnäckig zu bleiben.


LG und frohe Pfingsten an Euch

ellute
 

HWS-Schaden

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3,799
#10
Hallo ellute,

deine Hartnäckigkeit war sinnvoll, gut dass du drangeblieben bist!
Glückwunsch!

Liebe Grüße HWS-Schaden
 

ellute

Mitglied
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südlich von Hamburg, zwischen Büschen in der Heide
#11
Danke für die Glückwünsche.

Ich muss klarstellen, dass es uns hier nicht um das Geld gegangen ist.
Es waren ja auch nur 11 Tage. Somit wäre ein Ausfall zu verschmerzen gewesen.

Vielmehr ging es uns darum, die Willkür der Krankenkasse anzugreifen und
aufzuzeigen, dass man sich nicht einfach so den dort angewandten Methoden
geschlagen geben sollte. Und die Arroganz der Sachbearbeiterin und deren Vorgesetztem
in der Wortwahl bei der Ablehnung (telefonisch) quasi als Bumerang zurückzuwerfen.
Schliesslich wurden sie jetzt von höherer Ebene ihres Arbeitgebers überstimmt.

Ich denke, dass viele Versicherte mit dem gleichen Problem konfrontiert wurden
und dann klein bei gegeben haben.

Diese durchstrukturierte Methodik zur Kostenersparnis der GKVn sollte sich aber niemand gefallen lassen.

Und schliesslich hat das Ganze noch nicht einmal etwas gekostet,
da wir die Klage allein und ohne Rechtsanwalt durchgezogen haben.

Aber das nur am Rande. In diesem Forum bin ich angemeldet, weil
es mir in einer anderen Angelegenheit, die mittlerweile vor dem OLG anhängig ist,
um eine ähnliche Willkür geht. Da geht es quasi um meine eigene Existenz.
Wie auch immer dieser Fall gegen meinen privaten BUZ Versicherer ausgeht,
hier werden viele, nahezu alle BUZ Rentner im Leistungsbezug, von dem Urteil profitieren.

Egal was passiert. Ich melde mich wieder, wenn es so weit ist.


ellute
 

Rolandi

Erfahrenes Mitglied
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16 Okt. 2012
Beiträge
1,719
#12
hallo ellute,

Glückwunsch von mir auch.

Hat die Krankenkasse auf Zeugenanhörung verzichtet
oder
doch noch erkannt,
dass der Auszahlschein rechtszeitig angekommen ist
entgegen dem Eingangsstempel der Krankenkasse?

Hast du die Aufsichtsbehörde der Krankenkasse auch angeschrieben oder nur per Dienstaufsichtsbeschwerde neben der Klage?

Lg. Rolandi
 
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