Gruß!Sozialgericht Mannheim
P 6, 20-21
68161 Mannheim
AZ: S 4 … - Beschwerde
Krankengeld von der AOK Die Gesundheitskasse Baden-Württemberg Rhein-Neckar-Odenwald
Antrag auf Feststellung / Anordnung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs bzw. Erlass einer einstweiligen Anordnung
Sehr geehrte Damen und Herren,
der Beschluss des Sozialgerichtes Mannheim vom 04.10.2013, zugestellt am 12.10.2013, AZ: S 4 … , wird mit der
B e s c h w e r d e
an das Landessozialgericht Baden-Württemberg angefochten.
Es wird beantragt, den Beschluss des Sozialgerichts Mannheim vom 04.10.2013 aufzuheben und festzustellen, dass der Widerspruch gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 19.07.2013 aufschiebende Wirkung hat und Krankengeld über den 02.09.2013 hinaus zu gewähren ist, hilfsweise die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs anzuordnen oder die Antragsgegnerin durch Erlass einer einstweiligen Anordnung über den 02.09.2013 hinaus bis zum rechtskräftigen Abschluss des Verfahrens zur Gewährung von Krankengeld zu verpflichten.
Begründung:
I. speziell zum angefochtenen Beschluss:
Zutreffend geht das Sozialgericht davon aus, dass das Krankengeld durch unbefristeten Verwaltungsakt mit Dauerwirkung bewilligt worden war und der Widerspruch gegen den Bescheid vom 19.07.2013 nach § 86a Abs. 1 SGG aufschiebende Wirkung hat.
Entgegen der angefochtenen Entscheidung entfällt die aufschiebende Wirkung jedoch nicht nach § 86a Abs. 2 Nr. 2 SGG. Bei Krankengeld der Krankenkasse nach dem SGB V handelt es sich nicht um Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts. Dazu gehören vielmehr Leistungen nach dem BVG, SVG, ZDG, HHG, OEG, IfSG usw.
Zum Krankengeld als Angelegenheit der Sozialversicherung entfällt die aufschiebende Wirkung bei Verwaltungsakten, die eine laufende Leistung herabsetzen oder entziehen, nicht schon im Widerspruchsverfahren, sondern erst für die Anfechtungsklage, § 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG. (Allerdings kann dann das Gericht der Hauptsache auf Antrag die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen, § 86b Abs. 1 Nr. 2 SGG.)
Die Antragsgegnerin hat auch nicht die sofortige Vollziehung ihrer Entscheidung vom 19.07.2013 angeordnet. Ausgehend von der angefochtenen Entscheidung des Sozialgerichtes Mannheim ist die Beschwerde somit begründet und die beantragte Korrektur erforderlich.
II. allgemein ergänzend:
Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Angelegenheit und wegen grober Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung wird die Beschwerde wie folgt ergänzend begründet:
a. Gesetzes-Automatik, Rechtsschutzbedürfnis, Folgen:
Die aufschiebende Wirkung tritt ein, wenn die Voraussetzungen des § 86a Abs. 1 SGG erfüllt sind ohne dass eine der negativen Voraussetzungen des § 86a Abs. 2 SGG vorliegt. Diese gesetzes-automatische Folge des Widerspruchs ist von der wirtschaftlichen Situation des Antragstellers ebenso unabhängig wie von der Erfolgsaussicht des Widerspruchs.
Das Rechtsschutzbedürfnis besteht infolge rechtswidriger Belastung, hier der Tatsache, dass die Antragsgegnerin die aufschiebende Wirkung trotz entsprechender Aufforderung bereits mit dem Widerspruch nach wie vor nicht berücksichtigt und der Antragsteller zur Durchsetzung dieses Anspruchs gerichtlicher Hilfe bedarf.
Zudem ist die mit dem Widerspruch angefochtene Entscheidung materiell rechtswidrig sowie unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren und die Form zustande gekommen. Dies ist nachstehend dargestellt, ausgehend vom gerichtlich bereits bestätigten Dauerverwaltungsakt über die Verletzung des Anhörungsrechtes und den rechtswidrigen Eingriff in den Vertrauensschutz.
Daraus folgen die Ansprüche auf Aufhebung des Krankengeld-Beendigungs-Bescheides vom 19.07.2013 und auf weitere Zahlung des Krankengeldes.
Während der Dauer des Widerspruchsverfahrens ist das Krankengeld zunächst infolge der aufschiebenden Wirkung weiterhin zu gewähren.
b. Krankengeld-Bewilligung durch Verwaltungsakt mit Dauerwirkung:
Wie das Sozialgericht zutreffend erkannt hat, ist der Bescheid vom 08.01.2013 ein unbefristeter Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Einschränkungen der Krankengeld-Bewilligung, z. B. auf Abschnitte, sind daraus nicht zu erkennen. Dies gilt auch im Hinblick auf Auszahlscheine. Mit ihnen werden allenfalls Auflagen oder Bedingungen für die Auszahlung des bewilligten Krankengeldes erfüllt; Befristungen sind damit nicht verbunden, § 32 SGB X.
Dazu wird auf die Rechtsprechung des BSG mit Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R, Bezug genommen, wonach Krankengeld-Bewilligungen per Dauerverwaltungsakt erfolgen können und die Qualität des Verwaltungsaktes durch Auslegung im jeweiligen Einzelfall (§ 133 BGB) zu ermitteln ist.
Jedenfalls gilt auch für Krankengeld-Leistungsverfahren das SGB X; für eine davon abweichende Praxis gibt es keine Grundlage, auch nicht dafür, entgegen dem schriftlichen Bescheid vom 08.01.2013 von grundsätzlich abschnittsweise befristeten Krankengeld-Bewilligungen auszugehen. Ein (rechtmäßiger, ohnehin ein rechts- und bescheidwidriger) Selbstvollzug des Gesetzes ist ausgeschlossen.
Die Einhaltung des SGB X entspricht auch dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers: nach dem Gesetzesvorbehalt des § 31 SGB I dürfen Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen des Sozialgesetzbuchs nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zulässt. Befristungen müssen dem § 32 SGB X und dem Bestimmtheitserfordernis des § 33 SGB X entsprechen.
Die Rechtsaufsicht der bundesunmittelbaren Krankenkassen geht mit den Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes vom 12.11.2010 und 16.03.2012, II2 – 5123.5 – 823/2008, ebenfalls davon aus, dass dem Widerspruch gegen die Leistungsbeendigung unter den geltend gemachten Umständen aufschiebende Wirkung beikommt.
Der gegenteiligen obergerichtlichen Rechtsprechung des Bayerischen Landessozialgerichts mit Beschluss vom 17.06.2011, L 4 KR 76/11 B ER, und des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichtes mit Beschluss vom 03.05.2013, L 5 KR 64/13 B, kann nicht gefolgt werden.
Statt wie allgemein gültig und vom BSG mit Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R, ausdrücklich vorgegeben sowie vom Bundesversicherungsamt gemeint, den Inhalt der Krankengeld-Bewilligung im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln, verneinen die beiden Landessozialgerichte Verwaltungsakte mit Dauerwirkung ohne Auslegung schon allein über die Leistungsart (Krankengeld).
Während der Inhalt der Bewilligungsentscheidung (Verwaltungsakt) für das Bayerische LSG völlig unerheblich ist, stellt das Schleswig-Holsteinische LSG ergänzende Überlegungen an, ob „eine Ausnahme von diesem Grundsatz“ der Beurteilung allein nach der Leistungsart ersichtlich ist.
Beide Gerichte verkennen dabei, dass es für den von ihnen unterstellten Grundsatz einer quasi durch Selbstvollzug des Gesetzes „nur abschnittsweisen Krankengeldgewährung“ keine rechtliche Grundlage gibt. Damit gehen auch die weitergehenden Folgerungen des Landessozialgerichtes Schleswig-Holstein zum Regel- / Ausnahme-Verhältnis fehl.
Zwar hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg mit Beschluss vom 09.02.2010, L 11 KR 6029/09 ER-B, erkannt, dass die Bewilligung von Krankengeld auf Dauer denkbar und die Auslegung der Bewilligungs-Entscheidung erforderlich ist. Sein Auslegungsversuch ist jedoch unzureichend und im Ergebnis unzutreffend.
Entgegen seiner Auffassung ist für die Annahme eines Dauerverwaltungsaktes der Krankengeld-Gewährung nämlich nicht erforderlich, dass Krankengeld ausdrücklich auf Dauer bewilligt wird. Stattdessen spricht eine Bewilligung „ab … “ klar für einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung (BSG-Urteil vom 08.02.2007, B 9b 1/06 R, und inzwischen umfangreiche weitere Rechtsprechung), zumal jede Nebenbestimmung inhaltlich bestimmt, klar, verständlich und widerspruchsfrei sein muss, wenn die Verwaltung die Wirkung des Verwaltungsaktes einschränken will.
Dies gilt hier entsprechend für die ausdrückliche Bestätigung, „dass der Krankengeldanspruch über den 08.06.2012 hinaus dem Grunde nach anerkannt wird“. Für den Antragsteller war daraus keine Einschränkung / Befristung erkennbar; evtl. Unklarheiten gehen zu Lasten der Antragsgegnerin.
c. unzureichende Anhörung:
Die vom Sozialgericht festgestellte Qualität der Krankengeld-Bewilligung als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung gibt dem Krankengeld-Bezieher Rechte und Vertrauensschutz. Ein Eingriff der Antragsgegnerin ist erst möglich, nachdem sie Gelegenheit geben hat, sich zu den dafür erheblichen Tatsachen zu äußern, § 24 SGB X.
Darüber hat das Sozialgericht im angefochtenen Beschluss insgesamt hinweg gesehen.
Der Antragsteller hat zwar das Schreiben der AOK vom 01.07.2013 erhalten, mit dem diese zusammen mit verschiedenen Informationen und einem Beratungsangebot die Beendigung des Krankengeld-Bezuges „voraussichtlich am 01.09.2013“ ankündigte.
Dieses Schreiben ist aber weder als Anhörung nach § 24 SGB X bezeichnet noch eindeutig als solche zu erkennen. Die unzureichenden allgemeinen und unvollständigen bzw. unrichtigen Ausführungen mit dem darin verpackten Absatz
„Was können Sie nun tun? Bitte teilen Sie uns innerhalb von 14 Tagen, nachdem Sie diesen Brief erhalten haben, mit, ob sie dazu Ergänzungen oder Einwände haben. Vielen Dank! Erst dann entscheiden wir endgültig.“
haben wohl eine Pseudo-Funktion im Hinblick auf die beabsichtigte Entscheidung, das Entscheidungs-Ziel. Da die maßgeblichen Haupttatsachen aber weitgehend übergangen wurden, entspricht der Brief nicht dem Zweck und den Anforderungen einer Anhörung „zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen“, den Entscheidungsgründen.
Dafür wäre es notwendig, dass die Krankenkasse die entscheidungserheblichen Tatsachen dem Betroffenen in einer Weise unterbreitet, dass er sie als solche erkennen und sich zu ihnen, ggf. nach ergänzenden Anfragen bei der Behörde, sachgerecht äußern kann.
Entscheidungserheblich sind grundsätzlich alle Tatsachen, die zum Ergebnis der Verwaltungsentscheidung beitragen sollen, auf die sich die Verwaltung stützen will bzw. rückschauend gestützt hat.
Mit den Angaben der Antragsgegnerin war eine Klärung nur bezüglich der Zeit der Entgeltfortzahlung möglich. Für alle weiteren relevanten Umstände enthielt das Schreiben vom 01.07.2013 keine Anknüpfungspunkte.
Stattdessen hat die Antragsgegnerin völlig unabhängig von den Tatsachen für den Lauf der starren Blockfristen unterstellt, dass wegen der Arbeitsunfähigkeit ab 05.03.2012 Anspruch auf Krankengeld für 78 Wochen bis 01.09.2013 besteht. Was mit „innerhalb von je drei Jahren“ gemeint ist und wie die starren Blockfristen nach der langjährigen komplizierten Krankheitsgeschichte des Antragstellers konkret laufen, ist nicht in die Haupttatsachen einer Anhörung eingeflossen, sondern völlig untergegangen, obwohl bei entsprechenden Krankheitszusammenhängen für die Arbeitsunfähigkeit ab 05.03.2012 ununterbrochen Anspruch auf Krankengeld für fast 156 Wochen bestehen könnte.
Bei den mitgeteilten Haupttatsachen wurde auch nicht berücksichtigt, dass der Bescheid vom 08.01.2013 einen unbefristeten Verwaltungsakt mit Dauerwirkung darstellt und dementsprechend die Zahlung nicht lediglich eingestellt werden kann, sondern eine Rücknahme- oder Aufhebungsentscheidung getroffen werden muss. Die Antragsgegnerin hätte deswegen auch mitteilen müssen, durch welche einzelnen Tatsachen die Rücknahme- / Aufhebungsvoraussetzungen der §§ 45, 48 SGB X als gegeben angesehen werden, insbesondere auch, ob die Antragsgegnerin – wie später das Gericht – von einer wesentlichen Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen ausging. Andernfalls wären die Rücknahmevoraussetzungen und die Gründe der Ermessensausübung relevant gewesen.
Nach allem erfolgte die Beteiligung lediglich zur beabsichtigten Entscheidung der Leistungsbeendigung, nicht aber wie es erforderlich wäre, zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen.
d. Beendigung – keine Rücknahme- oder Aufhebungsentscheidung:
Das Sozialgericht hat zutreffend erkannt, dass die Krankengeld-Bewilligung per Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nicht einfach beendet werden kann, sondern es dafür eines Verwaltungsaktes mit einer Rücknahme- oder Aufhebungsentscheidung nach den §§ 45, 48 SGB X bedarf.
Es stimmt wohl auch, dass der Bescheid vom 19.07.2013 mit der Korrektur vom 16.08.2013 nicht nur eine Information, sondern auch „eine eindeutige Regelung eines Einzelfalles mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen und mithin ein Verwaltungsakt nach § 31 SGB X“ ist.
Für die gerichtliche Einordnung als „Aufhebungsbescheid“ gibt es jedoch keine rechtliche Basis. Wie schon mit dem Schreiben vom 01.07.2013 wird auch mit dem Bescheid vom 19.07.2013 lediglich „dargestellt, dass das Krankengeld am 01.09.2013 endet.“ Unabhängig davon, dass eine entsprechende Paragrafen-Angabe fehlt, entbehrt der angefochtene Bescheid auch des erforderlichen Verfügungssatzes zur „Aufhebung“ des näher zu bezeichnenden Leistungsbescheides.
Eine solche Beziehung zur Leistungsbewilligung hat die AOK jedoch nicht hergestellt. Wie die Krankenkassen allgemein hatte auch die Antragsgegnerin offenbar keine Kenntnis vom Aufhebungserfordernis. Die gesetzliche Krankenversicherung geht bisher unisono von abschnittsweise befristeten Krankengeld-Bewilligungen aus und sieht in Zahlungsbeendigungen regelmäßig nur „Zahlungsbeendigungen“ ggf. noch „Ablehnungsentscheidungen“ für die nachfolgende Zeit.
Jedenfalls ist die Antragsgegnerin bei ihrer Entscheidung vom 19.07.2013 nicht erkennbar von der Krankengeld-Bewilligung als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung mit eingeschränkten Eingriffsmöglichkeiten und der erforderlichen Überwindung von Vertrauensschutz über die §§ 45, 48 SGB X ausgegangen.
Dazu wird beispielhaft auf das Urteil des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg vom 31.08.2010, L 13 AS 5895/08, verwiesen.
e. Keine Umdeutung
Der fehlerhafte Verwaltungsakt kann auch nicht durch Umdeutung nach § 43 SGB X in einen Aufhebungsbescheid geheilt werden.
Eine Umdeutung der Entscheidung über die Beendigung des Krankengeldes in einen Rücknahme- oder Aufhebungsbescheid nach § 43 SGB X scheidet auch aus, wenn der Verwaltungsakt, in den umzudeuten wäre, der Absicht der Antragsgegnerin entspräche. Die Umdeutung eines fehlerhaften Verwaltungsakts in einen anderen Verwaltungsakt setzt nämlich voraus, dass der Verwaltungsakt, in den umgedeutet wird, auf das gleiche Ziel gerichtet ist.
Eine Umdeutung kommt nicht in Betracht, wenn die Rechtsfolgen des umgedeuteten Verwaltungsaktes für den Betroffenen ungünstiger wären als die des fehlerhaften Verwaltungsaktes. Davon muss bei einer Rücknahme- oder Aufhebungsentscheidung nach den §§ 45, 48 SGB X ausgegangen werden. Im Gegensatz zur Feststellung des Leistungsendes oder zur Ablehnung des Krankengeld-Antrages für die Zukunft greift eine Rücknahme- / Aufhebungsentscheidung zusätzlich in ein bestandskräftiges Rechtsverhältnis mit davon ausgehendem Vertrauensschutz ein, womit sie im Sinne eines gemeinsamen Regelungsinteresses nicht auf dasselbe Ziel gerichtet ist.
Im Übrigen liegen die Voraussetzungen einer Umdeutung auch deshalb nicht vor, weil nicht die Beendigung des Krankengeldes in einen anderen Verwaltungsakt in Form eines Aufhebungs- oder Rücknahmebescheides umgedeutet werden müsste, wie dies der Gesetzeswortlaut voraussetzt, sondern eine zusätzliche Verfügung, mithin ein zusätzlicher Verwaltungsakt - die Rücknahme nach § 45 SGB X wegen anfänglicher Rechtswidrigkeit oder die Aufhebung nach § 48 SGB X wegen nachträglicher Änderung der Verhältnisse - erforderlich wäre.
Diese Konstellation wird von § 43 Abs 1 SGB X aber nicht erfasst, weil der ergangene Bescheid gerade nicht umgedeutet, sondern aufrechterhalten bleiben und ihm nur ein legitimierender weiterer Verwaltungsakt hinzugefügt werden soll.
Auf die BSG-Urteile vom 14.09.2010, B 7 AL 21/09 R, und vom 02.11.2012, B 4 KG 2/11 R, sowie Urteile des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg vom 21.02.2013, Az. L 6 VJ 3646/10, und vom 31.08.2010, L 13 AS 5895/08, wird verwiesen.
Wegen weiterer einschlägiger Rechtsprechung wird auf die Urteile des BSG vom 28.07.2008, B 1 KR 27/07 R, und vom 28.10.2008, B 8 SO 33/07 R, sowie auf die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 05.03.2010, L 4 P 4773/08, und vom 20.04.2010, L 11 KR 5160/08, Bezug genommen.
Auszüge aus den hier genannten Urteilen sind als Anlage beigefügt.
f. Aufhebung nach § 48 SGB X nicht möglich:
Entgegen der Ansicht des Sozialgerichtes sind die Voraussetzungen für eine Aufhebung des Krankengeld-Bewilligungsbescheides nach § 48 SGB X nicht gegeben. Danach ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nur aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt.
An einer solchen wesentlichen Änderung der dem Bescheid vom 08.01.2013 zu Grunde liegenden tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse fehlt es indessen, denn an den damals in Wirklichkeit vorliegenden Verhältnissen hat sich in Bezug auf Sachverhaltselemente oder Rechtsgrundlagen mit Ablauf des 02.09.2013 nichts insoweit Wesentliches geändert.
Die jetzt angefochtene Entscheidung der Antragsgegnerin setzt sogar ausdrücklich voraus, dass die Verhältnisse seit dem Bescheid vom 08.01.2013 unverändert sind. Die damalige Zukunftsbetrachtung zur Feststellung des Anspruchs-Endes hätte nämlich exakt zum selben Ergebnis geführt wie die jetzige Prüfung, was bei einer zwischenzeitlich eingetretenen wesentlichen Änderung nicht der Fall wäre.
Folglich können damals nicht feststellbare Änderungen in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen nicht eingetreten sein. Der planmäßige Verbrauch der Anspruchsdauer stellt keine solche Änderung dar. Stattdessen war bereits bei der Leistungsbewilligung klar, dass der Krankengeld-Bezug bei denselben Grundannahmen wie jetzt am 02.09.2013 enden würde.
Die Antragsgegnerin wäre unter diesen Umständen damals veranlasst gewesen, die Krankengeld-Bewilligung auf die Zeit bis 02.09.2013 zu begrenzen und evtl. Änderungen – z. B. hier eingetretene Verlängerungen – über § 48 SGB X zu berücksichtigen. Jedenfalls war bei der Entscheidung bereits klar, dass Krankengeld nicht unendlich lange zusteht. Da es trotzdem unbegrenzt bewilligt wurde, wäre im Zusammenhang mit einer rechtswidrigen begünstigenden Entscheidung eher § 45 SGB X relevant.
Die damit verbundene rechtliche Problematik hat auch die Bundesanstalt für Arbeit vor vielen Jahren veranlasst, Arbeitslosengeld-Bewilligungen auf den Tag des voraussichtlichen Verbrauchs der Anspruchsdauer zu begrenzen und eintretenden Änderungen in den Verhältnissen über § 48 SGB X gerecht zu werden.
Unabhängig von der Frage der Anwendbarkeit der §§ 45, 48 SGB X ist die Anspruchsdauer im Falle des Antragstellers am 02.09.2013 gar nicht verbraucht und deswegen weder eine Aufhebungs- noch eine Rücknahmeentscheidung möglich.
g. keine Rücknahme nach § 45 SGB X:
Dass die Krankengeld-Bewilligung hinsichtlich ihres rechtswidrigen begünstigenden Teils der zeitlich unbegrenzten Bewilligung – auf Dauer – bisher nicht nach § 45 SGB X zurückgenommen wurde, dürfte eindeutig sein. Ebenso klar ist, dass eine Feststellung des Leistungsendes, eine Ablehnung über den 02.09.2013 hinaus aber auch eine Aufhebungsentscheidung mit Ablauf des 02.09.2013 nicht in eine Rücknahmeentscheidung nach § 45 SGB X umgedeutet werden können. Insoweit wird auf die früheren Ausführungen zur Umdeutung sowie auf die Rechtsprechung dazu Bezug genommen.
Somit bedürfte es – nach Anhörung – eines gesonderten Verwaltungsaktes, der dann aber allenfalls mit Wirkung für die Zukunft ergehen kann. Die Rechtswidrigkeit kann nicht korrigiert werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Da Krankengeld bei günstigem Lauf der Blockfristen ununterbrochen bis zu fast 156 Wochen bezogen werden kann, gibt es insoweit jedenfalls keinen Anhaltspunkt für Bösgläubigkeit.
Und auch für die Zeit danach (fast 156 Wochen) kommt ein Eingriff nur im Rahmen der Ermessensausübung in Betracht. Ermessensentscheidungen dienen nach umfassender Abwägung aller erkennbaren Umstände des Einzelfalles im Zusammenhang mit privaten und öffentlichen Interessen sowie dem Zweck der Norm, die das Ermessen einräumt, der Einzelfallgerechtigkeit. Ergebnis der Ermessensausübung kann sowohl die volle wie auch die teilweise Rücknahme für die Zukunft aber ebenso der vollständige Verzicht auf die Rücknahme sein.
Allein schon weil zum gerichtlich bejahten Verwaltungsakt mit Dauerwirkung bisher keine Rücknahmeentscheidung existiert, steht das Krankengeld weiterhin zu.
h. Anspruchsdauer, Blockfristen, erforderliche Feststellungen:
Es ist zwar zutreffend, dass ab 05.03.2012 am 02.09.2013 78 Wochen enden. Dies besagt aber nichts darüber, wie lange der Krankengeld-Anspruch des Antragstellers war, ob inzwischen eine weitere Blockfrist mit erneut 78-wöchigem Anspruch begonnen hat und wann der Anspruch erschöpft sein wird.
Entgegen der vom Sozialgericht im angefochtenen Beschluss vertretenen Auffassung ist der ununterbrochene Krankengeld-Bezug nicht nur für 78 Wochen, sondern darüber hinaus bis fast 156 Wochen rechtlich möglich. Dies ist von den Details im Zusammenhang mit den „starren Blockfristen“ abhängig.
Wenn die vorherige Blockfrist endet bevor der Krankengeld-Anspruch erschöpft ist, besteht der Anspruch in der nächsten Blockfrist für 78 Wochen weiter. In diesem Fall ist es nicht erforderlich, dass der Betroffene – wie das Sozialgericht meint – zwischenzeitlich mindestens 6 Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig war und erwerbstätig war oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand.
Die Prüfung der Blockfristen geht auch nicht vom Beginn der letzten Arbeitsunfähigkeit am 05.03.2012 aus. Der angefochtene Beschluss wird der Sache daher nicht gerecht, wenn von diesem Datum aus auf die Arbeitsunfähigkeit im September 2009 zurück geblickt und festgestellt wird, dass zu diesem Zeitpunkt aber keine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld bestand.
Unabhängig davon bleibt auch offen, inwieweit das Gericht – ohne gutachtliche Hilfe – unter Berücksichtigung des Gesundheits- / Krankheitszustandes des Antragstellers selbst ausreichend medizinisch kompetent ist, sich bei der Blockfristen-Bestimmung auf zwei „Hauterkrankungen“ festzulegen. Es ist auch nicht geprüft, ob die Hauterkrankungen im unmittelbaren Zusammenhang mit einer Grund- oder Ausgangserkrankung bzw. derselben Krankheitsursache stehen oder durch sie hervorgerufen sind – identisches Krankheitsgeschehen.
Auch frühere Erkrankungen mit Arbeitsunfähigkeit sind offenbar insgesamt unberücksichtigt geblieben, zumal die Antragsgegnerin infolge eines Kassenwechsels insoweit keine Erkenntnisse hat; diesbezügliche Feststellungen wurden erkennbar nicht getroffen.
Somit wäre die Angelegenheit zunächst nach dem Grundsatz der starren Blockfristen zu prüfen, wonach der – erstmalige – Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit eine Kette aufeinanderfolgender Blockfristen in Gang setzt und für jede die Arbeitsunfähigkeit verursachende Krankheit eigene Blockfristen zu bilden sind, auch unter den Gesichtspunkten des Hinzutritts einer weiteren Krankheit bzw. mehrerer die Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig verursachender Krankheiten.
Das Gericht hat bisher auch nicht berücksichtigt, dass bei der Antragsgegnerin noch ein Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X anhängig ist, durch den sich ebenfalls Auswirkungen ergeben können.
i. Anspruchsdauer-Verbrauch:
Aber auch eine Anspruchsdauer von nur 78 Wochen wäre in der Zeit vom 05.03.2012 bis 02.09.2013 nicht verbraucht. Insoweit wird auf das Urteil des Landessozialgerichtes Berlin-Brandenburg vom 23.11.2011, L 9 KR 563/07, * Bezug genommen.
Danach wäre auch hier Krankengeld zeitweise gezahlt worden, ohne dass ein Anspruch auf diese Leistung bestanden hätte. Diese Tage durften daher nach § 48 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht in die Berechnung zum Verbrauch der Anspruchsdauer einfließen.
Nach der teilweise unverständlichen obergerichtlichen Rechtsprechung kann ein Anspruch auf Krankengeld regelmäßig nur für zukünftige, der jeweiligen – auch weiteren – Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgende Zeiträume begründet werden, wie sich insbesondere aus der vom BSG äußerst streng ausgelegten Vorschrift des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V ergibt (hierzu zuletzt BSG, Urteil vom 26. Juni 2007, B 1 KR 8/07 R).
Zur Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruches, insbesondere nach Beendigung eines die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V begründenden Beschäftigungsverhältnisses, ist es danach regelmäßig (von seltenen Ausnahmefällen abgesehen) erforderlich, spätestens am letzten Tag des zuvor bescheinigten Arbeitsunfähigkeits-Zeitraums einen Arzt aufzusuchen, um die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen (hierzu BSG, Urteil vom 10.05.2012, B 1 KR 19/11 R).
Dies ist im Falle des Antragstellers nicht immer geschehen. Deshalb bestand – beispielsweise ab 08.02.2013 für die Dauer der damals festgestellten Arbeitsunfähigkeit – zeitweise kein Anspruch auf Krankengeld. Diese Tage können daher auch beim Verbrauch der Anspruchshöchstdauer nicht berücksichtigt werden.
Nähere Ausführungen hierzu wären nur nach Einsicht in die Orignal-Akte und Prüfung der eingereichten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen möglich, worauf in diesem ER-Verfahren wegen angenommener Nachrangigkeit dieses Gesichtspunktes aber verzichtet wird.
k. unzureichende Anhörung und Folgen aus den §§ 41, 42 SGB X:
Mit den vorstehenden Ausführungen sind Umstände benannt, auf die es für die von der Antragsgegnerin getroffene Entscheidung materiell- und verfahrens-rechtlich objektiv ankommt, sowohl im Hinblick auf die Rechtswidrigkeit des Ausgangsbescheides wie auch bezüglich der Aufhebungs- / Rücknahmevoraussetzungen und von Tatsachen, die die Antragsgegnerin im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung berücksichtigen muss.
Danach ist deutlich, dass eine rechtlich ausreichende Anhörung „zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen“ – wie unter II. c. dargestellt – bisher nicht erfolgte.
Das Anhörungsrecht verfolgt u.a. den Zweck, das rechtliche Gehör im Verwaltungsverfahren jedenfalls dann zu gewährleisten, wenn in die Rechte eines Beteiligten eingegriffen werden soll. Es verkörpert keinen leeren Formalismus, sondern dient der Verwirklichung prozessualer Gerechtigkeit. Diese Bedeutung des Anhörungsverfahrens wird - trotz seiner Relativierung durch die erweiterten Heilungsmöglichkeiten gem. § 41 Abs. 2 SGB X - durch die Regelung des § 42 Satz 2 SGB X unterstrichen, wonach die in § 42 Satz 1 SGB X unter den dortigen Voraussetzungen normierte fehlende Aufhebbarkeit gerade nicht bei Anhörungsfehlern gilt.
Das bedeutet: Fehlt es an einer ausreichenden Anhörung, hat der Betroffene einen Anspruch auf Aufhebung des Verwaltungsaktes und ordnungsgemäße Neubescheidung auch dann, wenn keine andere Entscheidung hätte ergehen können. Diese Rechtslage ist in jedem Stand des Verfahrens von Amts wegen zu berücksichtigen.
Beispielhaft wird dazu auf die Ureile des BSG vom 24.07.2001, B 4 RA 2/01 R, und vom 20.12.2012, B 10 LW 2/11 R, sowie des LSG Baden-Württemberg vom 21.06.2012, L 7 AS 4111/11, verwiesen.
l. verfassungsrechtliche Gesichtspunkte:
Da die angefochtenen Entscheidungen in mehrfacher Hinsicht grob rechtswidrig erscheinen und das ER-Verfahren deshalb gute Erfolgsaussichten haben dürfte, wird von der Darstellung verfassungsrechtlich relevanter Gesichtspunkte derzeit abgesehen.
m. weitere Arbeitsunfähigkeit:
Die Arbeitsunfähigkeit dauert ununterbrochen weiterhin an; sie wurde jeweils überschneidend ärztlich festgestellt und der Antragsgegnerin nachgewiesen, so dass der weiteren Krankengeld-Zahlung nichts entgegen steht.
III. Fazit:
In eine bestandskräftige Krankengeld-Bewilligung per Verwaltungsakt mit Dauerwirkung – wie vom Sozialgericht festgestellt – kann / darf nur eingegriffen werden, wenn
a.) die Leistungsvoraussetzungen nicht (mehr) vorliegen,
b.) die Rücknahme- / Aufhebungsvoraussetzungen gegeben sind,
c.) eine Anhörung zu den für die Entscheidung maßgeblichen Tatsachen erfolgt ist,
d.) der Eingriff ist nur durch eine förmliche Rücknahme- / Aufhebungsentscheidung möglich.
Zu diesen vier Voraussetzungen hat bisher weder die AOK noch das Sozialgericht Mannheim plausible Aussagen gemacht. Vielmehr ist nach dieser Beschwerde-Begründung davon auszugehen, dass der mit dem Widerspruch angefochtene Verwaltungsakt offensichtlich rechtswidrig ist, an seiner Vollziehung deswegen kein überwiegendes öffentliches Interesse bestehen kann und die Vollziehung durch Feststellung oder Anordnung der aufschiebenden Wirkung auszusetzen ist.
Hilfsweise wäre dem Anliegen des Antragstellers durch eine einstweilige Anordnung zu entsprechen. Der Anordnungsanspruch ist durch die vorstehenden Ausführungen mit der daraus erkennbaren groben Rechtswidrigkeit der Entscheidung so eindeutig, dass es auf den Anordnungsgrund gar nicht mehr ankommen dürfte.
Anlagen:
Urteilsauszüge (2-fach)
Mehrfertigung
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
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