Jetzt bei Widerspruchsbegründung blos keinen Fehler machen …

[MoPe]

Liebe Forengemeinde,

wir brauchen mal wieder einige Hinweis/Hilfestellungen und hoffen hier auf Basis von Erfahrungen bzw. Fachwissen gute Antworten zu erhalten. Wir sind überzeugt Recht zu haben, wollen dies aber auch bekommen.

Problem: Laut Beurteilung des medizinischen Dienstes der Arbeitsagentur liegt eine volle Arbeitsfähigkeit, wenn auch mit einer ganzen Reihe Einschränkungen, vor.
Dieses Ergebnis des Gutachtens wurde von uns nicht akzeptiert, der Arbeitslosengeldantrag daher abgelehnt. Jetzt muss Widerspruch eingelegt und begründet werden.

Was ist in der Begründung eines Widerspruchs gegen den Ablehnungsbescheid des Arbeitslosengeldes zu beachten, der in letzter Konsequenz auf eine offensichtliche fehlerhaftes/unvollständiges ärztliches Gutachten des Medizinischen Dienstes der Arbeitsagentur beruht.
Die medizinische Beurteilung erfolgte nur nach Aktenlage, wobei mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit das älteste eingereichte Dokument (Rehabericht) die ausschließliche Entscheidungsgrundlage war.

Wir möchten hier einfach nichts falsch machen oder aus rein formalen Gründen eine Ablehnung des Widerspruchs erhalten.

Die Fragen:

Darf der medizinische Gutachter der Arbeitsagentur einfach aktuellere Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse sowie neuere Krankenhausberichte ignorieren und sich offensichtlich auf einen vergleichsweise alten Rehabericht stützen, der vor allem aber die Folgebeschwerden, die in bzw. nach der Reha aufgetreten sind, gar nicht beinhalten kann ?

Hat man einen Anspruch auf Herausgabe dieses ärztlichen Gutachtens, um überhaupt gesichert prüfen zu können, wie der Gutachter zu seiner Einschätzung der Arbeitsfähigkeit gekommen ist ?
(Hinweis: Die Unterlage der Arbeitsagentur, die auch ausgehändigt wurde, ist nur das Ergebnis der Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit, liefert aber keine medizinischen Hintergründe.)
Falls Herausgabeanspruch besteht: Wer darf das Gutachten anfordern ? Nur der Hausarzt oder auch das betroffene Unfallopfer direkt und wo erhält man dieses Gutachten (bei der Arbeitsagentur oder dem MD der AA) ?

Reicht es in der Begründung des Widerspruchs aus, darauf einzugehen, dass die Beurteilung offensichtlich auf ein relativ altes Dokument basiert und neuere Unterlagen, die insbesondere die Verschlechterung des Gesundheitszustandes berücksichtigen, nicht gewürdigt wurden und gibt es hier ganz bestimmte Paragraphen auf die man explizit verweisen sollte/muss ?
(z.B. „ … nach § 4711 ist der Gutachter verpflichtet neuere Dokumente höher zu gewichten wie ältere Unterlagen…“
Hintergrund: Die um rund 6 Monate aktuellere Beurteilung des medizinischen Dienstes der Krankenkasse (mit Untersuchung) stellt die Arbeitsunfähigkeit mit Gefährdung der Erwerbsfähigkeit fest. Die Entlassung aus einer Fachklinik erfolgte ca. 10 Monate nach dem Reha-Aufenthalt ebenfalls als arbeitsunfähig. Auch die Reha selbst wurde mit AU beendet, aber mit relativ positiver Beurteilung der allgemeinen Leistungsfähigkeit im Arbeitsmarkt, was damals so nicht erkannt wurde und es auch nicht zu erwarten war, dass wir über 78 Wochen krank sein werden.)

Vielen Dank für möglichst klare Hinweise, was zu beachten ist und was man keinesfalls falsch machen darf.

Liebe Grüße

Mope

 

[sachsblau]

Hallo MoPe,

das Gutachten des Ärztlichen Dienstes der Agentur für Arbeit besteht aus einem Teil A und einem Teil B.

Teil A beeinhaltet die Medizinische Dokumentation und Erörterung. Dieser Gutachtenteil unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht und verbleibt beim Ärztlichen Dienst - darf also auch nicht an den Sachbearbeiter der Leistungsabteilung gehen.
Ihr habt für den Teil A ein Einsichtsrecht. Die Einsichtnahme muss beim Ärztlichen Dienst stattfinden (in meinem Fall war sogar persönliches Erscheinen gefordert). Dazu müsstet Ihr Kontakt mit der Stelle aufnehmen und meist wird dann ein Termin vereinbart. Zu diesem Termin könnt Ihr Euch dann eine Kopie des Gutachtenteils aushändigen lassen.

Teil B enthält die sozialmedizinische Stellungnahme für den Auftraggeber. Diesen Teil bekommen die SB´s ausgehändigt. Dieser bildet dann die Grundlage für die Leistungsbewilligung oder -ablehnung. Diesen Teil könnt Ihr Euch in Kopie bei Eurem SB abholen oder auch übersenden lassen.


Sobald Ihr beide Teile des Gutachtens vorliegen habt, könnt Ihr prüfen, inwieweit die dort gemachten Angaben richtig und vollständig sind oder ob Dinge falsch dokumentiert wurden, nicht richtig wiedergegeben oder vielleicht gar nicht berücksichtigt wurden.
Im Forum wurde, gerade auch in letzter Zeit, viel darüber geschrieben, was Stellungnahmen zu Gutachten angeht. Hier solltet Ihr Euch belesen. Auch wenn es dort vielleicht um ärztliche Gutachten für die PUV oder BG geht, so lässt es sich auch auf das Gutachten des ärztlichen Dienstes übertragen.
So in der Art, wie man das Gutachten Zeile für Zeile auf Unstimmigkeiten und Fehler untersucht und sich dazu in einer Stellungnahme äußert, so kann auch die Formulierung der Widerspruchsbegründung erfolgen. Natürlich solltet Ihr darin auch besonders auf die ggf. fehlende Beurteilung der neueren Befunde und Berichte hinweisen und verdeutlichen, wie sich die Einschränkungen auf den Alltag und auch auf einen Arbeitsalltag auswirken würden.
Es heißt also erstmal hier im Forum viel zu lesen...das bringt wirklich sehr gute und umfangreiche Informationen bzgl. Eurer Fragen (auch bzgl. Widerspruchsverfahren). Sicher ist es viel "Stoff" und Zeit, die man investieren muss, aber es lohnt sich...und die Arbeit kann Euch leider keiner abnehmen.


Viel Erfolg wünscht
sachsblau

 

[Machts Sinn]

Hallo MoPe,

der entscheidende Fehler ist bereits passiert, anstatt konkreter eigener Einschränkungen wäre insoweit ein "ergeben" erforderlich gewesen, das nicht gehindert hätte, trotzdem gegen das Gutachten anzugehen - das ist insbesondere im Zusammenhang mit Rentenverfahren wegen Erwerbsminderung und Verfügbarkeit beim Arbeitslosengeld schon öfters unter dem Stichwort "Spagat" diskutiert worden.

Um den möglichen Schaden zu begrenzen, erscheint es mir immer noch ratsam, erst mal die weiße Fahne zu hissen, d. h. die Einschränkungen auf- und die Verantwortung der AA zu über-geben, und danach der weiteren Klärung des derzeitigen Gesundheitszustandes und den damit verbundenen Einschränkungen nachzugehen.

Dabei kommt es letztlich nicht auf die Argumentation, sondern auf den Nachweis bzw. die Feststellung der Tatsachen an und das sind in erster Linie medizinische Fragen, wobei die Situation geradezu komfortabel erscheint, wenn es amtliche Feststellungen auf neuerer Basis gibt, die der Beurteilung des AA-Arztes entgegengehalten werden können. Trotzdem: die Risiken bleiben, denn bei Ärzten ist das mit Gottes Hand noch schlimmer als vor Gericht und auf hoher See - deswegen der eingangs dargestellte Vorschlag.

Gruß!
Machts Sinn

 

[MoPe]

Danke und ...

Zunächst Euch beiden vielen lieben Dank.
Hilft uns schon ein gutes Stück weiter.

Der Widerspruch, so klingt es für uns, scheint, gerade bei inhaltlichen Fehlern oder übersehener Berichte wohl doch gut möglich zu sein.
Was uns den Ausführungen von Machts Sinn nicht klar ist, warum hier von uns bereits ein Fehler gemacht worden sein soll (?).

Die Sachbearbeiterin im AA gab uns irgendwie schon zu verstehen, dass man, wenn man mit dem Gutachten nicht einverstanden ist, dies vor Ort erklären müsse.
So etwas wie eine Überlegungszeit schien es nicht zu geben, d.h. auch ein Weggehen vom AA ohne Zustimmung zum Gutachten wäre wohl eine Ablehnung gewesen. Dies haben wir aber nicht ausdiskutiert.
Vielleicht muss ich noch anfügen, dass es bei dem Arbeitslosengeld hier um das Zweiteinkommen, fast schon ehr eine Taschengeld aus einer Teilzeitbeschäftigung, geht.
Wir sind also in der glücklichen Situation von diesem Geld nicht abhängig zu sein, freuen uns also auch, wenn wir es rückwirkend in eine paar Monaten nach erfolgreichem Widerspruch erhalten.
(Ist sowieso kein rechter Trost für die Entbehrungen und Schmerzen, die man bis dahin hat.)

Ausser, dass man zunächst gleich Geld (ALG I) erhält, gibt es weiteren Sinn dem Gutachten zunächst zuzustimmen und dann doch Einspruch einzulegen ?
Scheint uns eigentlich der schwierigere Weg zu sein und ein Spagat mit großer Gefahr hinzufallen.

Was uns ehr als ein Fehler erscheint: Wir waren uns eigentlich sicher, dass unser Fall eindeutig ist und haben KEINE ganz aktuellen Arztbriefe der behandelten Ärzte erstellen lassen und mit eingereicht.
Wir haben auch nicht alles an Arztbriefen, was sich angesammelt hat, hingeschickt, da zuviel Information, die noch fast inhaltsgleich ist, nix bringen dürfte.

Kann man solche ganz aktuellen (neuen) Arztbriefe im Widerspruchverfahren noch nachschieben oder muss das Widerspruchverfahren auf Basis der vorliegenden Unterlagen durchgezogen werden, nach dem Motto: Selbst Schuld, wenn Du keine aktuellen Unterlagen zeitig beischaffst ?

Danke vorab.

Mope

 

[Machts Sinn]

Hallo MoPe,

wenn ich richtig verstehe, wird Alg nach der Nahtlosigkeitsregelung (früher § 125, jetzt § 145 SGB III) begehrt, was dann irgendwann auch auf einen EM-Renten-Antrag hinaus läuft? In solchen Fällen kommt es immer wieder vor, dass die Erwerbsminderung vom Rententräger verneint und dann der Spagat praktiziert wird: bei der Rentenversicherung Widerspruchs- / Klageverfahren mit dem Ziel die Erwerbsminderung festzustellen, bei der Arbeitsagentur Alg-Bezug aufgrund objektiver und subjektiver Verfügbarkeit (früher § 119, jetzt § 138 SGB III).

Warum sollte es also nicht möglich sein, sich der Feststellung der Arbeitsagentur zum Leistungsvermögen (objektive Verfügbarkeit) zu beugen und sich gegen die eigene Überzeugung – also im Zweifel auf Kosten der eigenen Gesundheit – entsprechend den Anforderungen der Arbeitsagentur der Arbeitsvermittlung zur Verfügung zu stellen und entsprechende Eigenbemühungen zu unternehmen (subjektive Verfügbarkeit).

In der Theorie tut das nicht weiter weh, wenn es dann praktisch werden sollte und die Gesundheit tatsächlich überfordert wäre, haftet dafür aufgrund der unzutreffenden Feststellungen letztlich auch das Amt. Das wiederum ist der Punkt, an dem auch die Behörde vorsichtig wird – und so ist die parallel nähere Prüfung des tatsächlichen Leistungsvermögens plötzlich im gegenseitigen Interesse.

Noch ein weiterer Begründungsansatz: Den Vermittlungsbemühungen der Arbeitsagentur steht zur Verfügung, wer eine zumutbare Beschäftigung unter den üblichen Bedingungen des in Betracht kommenden Arbeitsmarktes ausüben kann und darf (objektive Verfügbarkeit) und bereit ist, jede derartige Beschäftigung anzunehmen und auszuüben (subjektive Verfügbarkeit). Danach kann nicht verlangt werden, dass das arbeitsagenturärztliche Gutachten als solches akzeptiert wird. Also wer sich im Rahmen dieses Gutachtens – evtl. auch gegen seine eigene Überzeugung bzw. auf Kosten seiner Gesundheit – für verfügbar erklärt, erfüllt die gesetzlichen Voraussetzungen, auch wenn er gleichzeitig an der Korrektur dieses Gutachtens arbeitet.

Deswegen schlage ich vor, diese Gesichtspunkte in der Arbeitsagentur zu besprechen, evtl. Einschränkungen in der (subjektiven) Verfügbarkeit zu widerrufen und mit dem Widerspruch die Gewährung von Arbeitslosengeld nach der Nahtlosigkeitsregelung, hilfsweise über die Verfügbarkeit zu beanspruchen – und zwar ab dem ersten Tag, nahtlos an das Krankengeld anschließend, mit der Begründung, dass die Arbeitsagentur vor einer Ablehnung zutreffend über die Rechtslage beraten und Gelegenheit geben müsste, sich darauf einzustellen.


Wenn du Glück hast, klärt die Arbeitsagentur den Sachverhalt unter diesen Umständen sogar aus eigenem Interesse, natürlich gerne mit deiner Hilfe (§§ 60 ff SGB I).

Viel Erfolg!

Gruß!
Machts Sinn

 

[MoPe]

Hallo Machts Sinn,

einmal mehr: vielen Dank.
Eine ganze Reihe Groschen sind gefallen.

Ja, es geht hier wohl um die Nahtlosigkeitsregelung, nachdem wir von der Krankenkasse ausgesteuert worden sind.

Ich habe mir den Vordruck im Formular jetzt nochmals in Ruhe angeschaut.
Die Angaben in dem Formular (Erklärung zum ärztlichen Gutachten) sind keine sich ausschließenden Ankreuzpositionen, sondern können offensichtlich sowohl als auch angekreuzt werden, also:
- Ich stelle mich der AA auf Basis des ärztlichen Gutachtens zur Verfügung
- Ich bin nach wie vor der Meinung, dass ich weit eingeschränkt bin, weil ...(Freitext möglich)
- Ich bin nicht bereit zu arbeiten.

Der Sachbearbeiter hat auf Basis unseres Gespräches nur die mittlere Auswahl angekreuzt und wir haben es ergänzend begründet und unterschrieben.
Eigentlich hatte der Sachbearbeiter schon gesagt, dass wir keinen ALG-Bezug erhalten, wenn wir dies so unterschreiben.
Dass aber hier eine Mehrfachnennung möglich ist und ein Widerspruch zum Gutachten parallel uneingeschränkt möglich bleibt, war uns so nicht klar.

Dies dürfte natürlich im Nachhinein schwer zu beweisen sein, so dass eine Gespräch bei AA und ein freiwilliges Ändern durch den Sachbearbeiter mit Rücknahme des Ablehnungsbescheides kaum möglich sein wird. Hier müssen wir uns aber selbst an die Nase fassen und hätten darauf bestehen müssen dieses Formular zuhause in Ruhe zu bearbeiten (wenn dies geht).

Es war zwar ein nettes sachliches Gespräch, aber dass, wenn man z.B. die erste Position auch ankreuzt und in der zweiten (auch angekreuzten) Position auf die Beschwerden hinweist, damit das Amt in eine Haftung bringen könnte, war uns so nicht klar.
Insbesondere, dass der "Kampf" gegen die inhaltliche Änderung des Gutachtens, mit „Bereitschaft zur Arbeitsaufnahme“ damit nicht ausgeschlossen ist, kommt jetzt überraschend. Hier haben wir echt etwas übersehen.

Wenn wir keinen Rechtsanspruch auf Änderung (Rücknahme und Setzen in den alten Stand) haben, dann sehe ich offen gesagt kaum eine Chance hier eine Änderung zu erreichen oder kann man jetzt noch durch Rücknahme den alten Zustand herstellen ?

Wie wäre jetzt das weitere Szenario, damit nicht mehr schief läuft:

- Einsichtnahme und Kopie Erstellung des Gutachtens des medizinischen Dienstes.
- Begründung des Widerspruchs (Gutachten ist fehlerhaft, weil …)
- Ist es sinnvoll sich, auch wenn man gar keine Arbeit ausübt, sich Krankmeldungen vom Hausarzt ausstellen zu lassen, die man ggf. z.B. auch der gegnerischen Versicherung des Unfallverursachers als Nachweis der fortwährenden Erkrankung vorlegt ? Hinweis: Der alte Arbeitsplatz ist und bleibt vorhanden.
- … fehlt noch was Wesentliches ?

Nochmals vielen Dank an Machts Sinn für die Erleuchtung.

Mope

 

[Machts Sinn]

Ja MoPe,

genau das ist ein Teil deiner Widerspruchsbegründung:

Der Sachbearbeiter hat auf Basis unseres Gespräches nur die mittlere Auswahl angekreuzt und wir haben es ergänzend begründet und unterschrieben. … Dass aber hier eine Mehrfachnennung möglich ist und ein Widerspruch zum Gutachten parallel uneingeschränkt möglich bleibt, war uns so nicht klar. … Hier haben wir echt etwas übersehen.

Im Übrigen ist die Verfügbarkeit nicht ausreichend eindeutig eingeschränkt, wenn jemand eine Meinung äußert und diese begründet (Alternative 2: Ich bin nach wie vor der Meinung, dass ich weit eingeschränkt bin, weil ... ). Eine leistungshindernde Einschränkung der subjektiven Verfügbarkeit ist nach uralter Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes nur anzunehmen, wenn sie trotz Aufklärung (wohl über die Folgen und hier wohl auch über die Alternativen) eindeutig ist. Das wäre nach meiner Einschätzung der Fall, wenn zur Alternative 1 (Ich stelle mich der AA auf Basis des ärztlichen Gutachtens zur Verfügung) die beiden Auswahlmöglichkeiten „ja“ und „nein“ bestehen und „nein“ angekreuzt wird. Solange das nicht geschieht, ist "ja" nicht ausgeschlossen. Jedenfalls ist die Alternative 3 (Ich bin nicht bereit zu arbeiten.) offenbar nicht gewählt worden.

Das Wichtigste für das weitere Szenario wäre jetzt, die Erklärung wegen Irrtums schnellstmöglichst rückwirkend (was ab Eingang bei der AA zumindest Wirkung für die Zukunft hat) dementsprechend richtig zu stellen – vorab fernmündlich, am besten noch heute, zusätzlich schriftlich und innerhalb der Widerspruchsfrist!

(Nur für den Fall, dass sich da jemand „anstellt“, es ist möglich zu Lasten der Gesundheit zu arbeiten, auch wenn dieses Urteil zur Rentenversicherung erging: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=14884&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive= einschließlich dort vorgesehener Verlinkungen)

Zum Rest dann später, denn die weitere Begründung kann nachgereicht werden, falls dann überhaupt noch erforderlich. Wenn die AA so oder so zahlt, wird das dann wohl fast ein Selbstläufer.

Gruß!
Machts Sinn

 

[Ingeborg!]

Hallo MoPe,

Zitat: ...Hat man einen Anspruch auf Herausgabe dieses ärztlichen Gutachtens, um überhaupt gesichert prüfen zu können, wie der Gutachter zu seiner Einschätzung der Arbeitsfähigkeit gekommen ist ?
(Hinweis: Die Unterlage der Arbeitsagentur, die auch ausgehändigt wurde, ist nur das Ergebnis der Beurteilung der Arbeits(un)fähigkeit, liefert aber keine medizinischen Hintergründe.)
Falls Herausgabeanspruch besteht: Wer darf das Gutachten anfordern ? Nur der Hausarzt oder auch das betroffene Unfallopfer direkt und wo erhält man dieses Gutachten (bei der Arbeitsagentur oder dem MD der AA) ?...


Hier die Rechtsgrundlage zur Akteneinsicht - § 25 SGB X:
http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/10/index.php?norm_ID=1002500


Grüße von
Ingeborg!

 

[sachsblau]

Hallo Ingeborg,

schau doch bitte mal in meinen Beitrag von gestern, 12.46 - dort habe ich etwas zur Erläuterung der beiden Gutachtenteile und dem Einsichtsrecht geschrieben. Vielleicht hilft Dir das ja weiter.


Beste Grüße
sachsblau

 

[Ingeborg!]

Hallo sachsblau,

habe ich gelesen.

@MoPe scheint seine Rechte noch nicht so gut zu kennen, deshalb die Nennung der Rechtsgrundlage zur Akteneinsicht nach dem SGB.

Und: Mir hilft garnichts mehr!


Grüße von
Ingeborg!

 

[MoPe]

Noch 'ne Überlegung

Hallo zusammen,

Ingeborg hat sicherlich recht, dass wir unsere Rechte nicht unbedingt kennen, zumindest die genauen Paragraphen.
Man glaubt zwar zu wissen, wie es sein müßte, aber lernt bei den Sozialträgern permanent dazu, das es doch anderst ist oder ausgelegt wird, sonst gäbe es dieses Forum nicht.
Haben durch den letzten Hinweis jetzt erst verstanden, warum wir das Gutachten des MDK Ende 2011 nicht direkt, sondern nur über unserem Hausarzt bekommen haben (§ 25 (2) SGB X).
" ... Sie soll den Inhalt der Akten durch einen Arzt vermitteln lassen, soweit zu befürchten ist, dass die Akteneinsicht dem Beteiligten einen unverhältnismäßigen Nachteil, insbesondere an der Gesundheit, zufügen würde. ..." --> der entmündigte Bürger.

Vorstehendes war aber nicht mein eigentliches Anliegen, sondern folgende Überlegung:
Wenn man selbst gesichert weiss, dass man noch krank/AU ist und die behandelten Ärzte dies auch so sehen, aber der Arzt der Arbeitsagentur nach Aktenlage zu einem anderen Ergebnis kommt, wäre dann nicht der einfachste Weg allem zuzustimmen (ALG I ist genehmigt) und sich eine Krankmeldung der behandeten Ärzte zur Vorlage beim AA geben zu lassen, die dann permanent verlängert/erneuert wird ?
Früher oder später wird der Amtsarzt sich dann doch persönlich von der fortbestehenden Erkrankung/AU überzeugen müssen und natürlich können.

Statt also mit Paragraphen zu kämpfen, jetzt das Ganze aus einer relativ gesicherten Position heraus aussitzen.

Spricht hier was dagegen oder gibt's keine Krankmeldungen beim Arbeitsamt ? --> wir haben hier keinen Ahnung und Erfahrung, da bisher noch nie arbeitslos gewesen.

Gruß

Mope

 

[Machts Sinn]

Hallo MoPe,

die Vorstellung, die AU / Leistungsunfähigkeit selbst abweichend von der dafür zuständigen Stelle zu beurteilen und abzuwarten, bis sich diese Stelle anschließt, dürfte in der Praxis so nur sehr selten funktionieren. Also ich kann nach wie vor nur dazu raten, einen mit der Arbeitsagentur abgestimmten Spagat zu machen, wenn ihr nach langer Zeit der Klärung nicht feststellen wollt, dass ihr auf dem falschen Bein steht.

Die innerhalb der Arbeitsagentur in diesem Zusammenhang maßgeblichen Geschäftsanweisungen (umfangreich, aber gut gegliedert mit Stichwortverzeichnis und Suchfunktion) findest du hier:

http://www.arbeitsagentur.de/zentra...beitslosigkeit/Publikation/pdf/GA-Alg-138.pdf

http://www.arbeitsagentur.de/zentra...beitslosigkeit/Publikation/pdf/GA-Alg-145.pdf

http://www.arbeitsagentur.de/zentra...beitslosigkeit/Publikation/pdf/GA-Alg-146.pdf

Aber vielleicht gibt es hier im Forum auch noch andere Meinungen, dieser Problematik divergierender gesundheitlicher Einschätzungen / Beurteilungen zu begegnen?

Gruß!
Machts Sinn