AUB und Gliedertaxe

[Dienstag]

Hallo Gerd,

"Schulter zu 20% in der Leistung gemindert" gibt es in der PUV (Private Unfallversicherung) nicht. Leider kennen sich viele Ärzte, auch an Unikliniken, mit den AUB (Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen) der PUV nicht aus und bescheinigen etwas, was einer Überprüfung nicht Stand hält. Das führt dann zur Verunsicherung der Patienten und weckt Erwartungen, die sich nicht realisieren lassen, weil sie keine rechtliche Basis haben, mit all dem bekannten Ärger, den so etwas nach sich zieht.

Für Dich: Ist Dein Arm wegen der Unfallfolgen auf Dauer um 1/10 in seiner Funktion beeinträchtigt und hast Du in Deinem Vertrag eine Invalidität von 70% bei Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit des Armes im Schultergelenk vereinbart, gibt es eine Entschädigung von 7% der Versicherungssumme. Einen "Schulterzuschlag" sehen die Versicherungsbedingungen nicht vor.

MfG
Dienstag

 

[Gerd1949]

Hallo Dienstag,

herzlichen Dank für die Info.

Ich finde es nur bedauerlich, dass der Versicherer sich hierzu überhaupt nicht äussert und die "20ig% unter den Teppich kehrt", was natürlich auch nicht zur Aufklärung beiträgt.

Gruß

Gerd

 

[Luise]

Hallo Gerd,

Deine PN habe ich erhalten.

Außerhalb der Gliedertaxe:
Schulter zu 20% in der Leistung gemindert.

Hat der Gutachter dies so geschrieben, sonst bitte genauen Wortlaut.

Gruß
Luise

 

[Gerd1949]

Hallo Luise,

ich zitiere wörtlich:

"Invalidität außerhalb der Gliedertaxe ( Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeiten )

Die Leistungsfähigkeit ist dauerhaft i.S. einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung sowie einer Kraftminderung im Bereich der linken Schulter zu sehen. Insbesondere sind dadurch Tätigkeiten betroffen, die ein Heben des Armes über Brusthöhe erfordern.

Grad der Beeinträchtigung im Bereich der linken Schulter:
vor dem Unfall 0%
zurzeit insgesamt 20%
voraussichtlich auf Dauer 20%
Ende des Zitats

Der Brockhaus schreibt unter "Schulter":

"Die obere Grenze des Rumpfes zu beiden Seiten des Halses, gebildet von Schlüsselbeinen, Schulterblättern und dazugehörigen Muskeln. Das knöcherne Gerüst der S. ( Schlüsselbein und Schulterblatt) heißt S-Gürtel."

Damit ist die Schulter eindeutig dem Rumpf zuzuordnen und fällt m.E. somit nicht unter die Gliedertaxe.

Der BGH hat mit seiner Entscheidung vom 24.05.2006 die Wendung "..Funktionsunfähig eines Armes im Schultergelenk ..." als unklar i.S. des § 305c II BGB erachtet. Sich ergebende Unklarkeiten aud den AUB gehen zu Lasten des Verfassers, also hier des Versicherers.

Es wäre also zu prüfen, ob die von Dienstag vertretene Meinung aufrechterhalten werden kann. Der BGH betont in ständiger Rechtssprechung, dass darauf ankommt, wie es ein - meine Worte - Durchschnittsmensch sieht.

Gruß

Gerd

Gruß Gerd

 

[Luise]

Hallo Gerd,

zu den Bedingungen der PUV sagt der BGH:

„Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständigungsmöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an.“ (BGH AZ IV ZR 113/99)​

Du, der Gutachter und ich gehören wohl der Gruppe der „Durchschnittsmenschen“ an.
Ob Dienstag, der einen Arm nicht von einer Schulter unterscheiden kann, keine anatomische Kenntnisse besitzt – ich frage mich, worauf klopft Dientags Chef ihn, wenn er erfolgreich einen Versicherten abgewimmelt hat - , ein unter- oder überdurchschnittlicher Mensch ist, sei dahingestellt. Jedenfalls vertritt Dienstag hier die Seite der Versicherungsgeber; weiter solltest Du seinen Quark nicht beachten, er will nur von einem wesentlichen Punkt ablenken:

Aus den Schreiben des Versicherers geht mit keinem Wort hervor, warum und weshalb die attestierte Leistungsminderung der Schulter nicht berücksichtigt wird.

So werden wir jetzt das 3. Unfalljahr abwarten und mit Kostenaufwand des Versicherers eine erneute Begutachtung durchführen.

Achtung!

Der Versicherer hat einen Anspruch aufgrund der Abrissfraktur des Muskelansatzhöcker am Oberarmknochen anerkannt, einen Anspruch aufgrund der Totalruptur der Supraspinatussehne hingegen nicht anerkannt.


§ 15, II. AUB 94 bestimmt:

Vom Versicherer nicht anerkannte Ansprüche sind ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer ab Zugang der Erklärung des Versicherers eine Frist von sechs Monaten verstreichen lässt, ohne die Ansprüche gerichtlich geltend zu machen.

Besprich das mit Deinem Anwalt

Gruß
Luise

 

[Gerd1949]

Hallo Luise,

Deine Stellungnahme ist wieder mal "typisch Luise".

Ich werde weiter berichten.

Herzlichen Dank

Gerd

 

[seenixe]

Hallo Gerd1949,
Nein, nicht "typisch" Luise. Hier kommt die Kraft des Forums zum tragen. Danke an Luise. Jedes Unfallopfer versucht auf seine Weise hier zu helfen und dadurch haben wir als Unfallopfer aber auch erst eine Chance gegen die Versicherungen und Gutachter und werden künftig immer mehr Erfolge feiern.

Gruß von der Seenixe

 

[Gerd1949]

Hallo,

mein Rechtsanwalt hat inzwischen den Versicherer erneut angeschrieben und darum gebeten doch zu erklären weshalb man die Schulter nicht entschädigen will. Was die Schulter ist, wurde sicherheitshalber durch den Brockhaus definiert.

Warten wir mal ab, was man sich einfallen läßt.

Gerd

 

[Gerd1949]

schnell ist der Versicherer schon.

Leider nahm er keine Stellung dazu weshalb er die Schulter nicht entschädigen will. Man habe bei dem Gutachter eine Rückfrage gehalten und werde sich dann wieder melden.

Ob der Gutachter seine Meinung ändert