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Erfahrenes Mitglied
Hallo zusammen,
gerne möchte ich auf Eurer Schwarmwissen und Eure Erfahrungen zurückgreifen. Ich hoffe, dass ich so mehr Klarheit für mich erhalten und dann die richtige Entscheidung treffen kann. Es geht um eine komplexe PTBS, Traumafolgestörungen, beides chronifiziert. Vom MD liegt ein Gutachten vor, was ein schweres, chronifiziertes Krankheitsbild bestätigt, ebenso die Nowendigkeit der Behandlung.
Mir liegen zwei Klagebescheide vor, es geht um ambulante (Antrag auf außervertragliche Psychotherapie) und stationäre Traumatherapie. In beiden Fällen liegt Systemversagen liegt vor, Kriterien sind erfüllt
Da ich seit mehr 2 Jahren keinen Therapieplatz finden konnte, stellte ich im Sommer 2024 einen Antrag auf eine außervertragliche Psychotherapie bei der GVK (Bereich ambulante Leistungen).
Der Widerspruchsauschuss verweist mich bei Ablehnung auf den Bereich ambulante Leistungen. Dieser Bereich soll bei der Therapeutensuche behilflich sein. Dort erhalte ich die Auskunft, dass eine direkte Vermittlung eines Therapieplatzes nicht möglich sei, ich solle mich an die Terminservicestelle bzw. an den Arztservice der GVK wenden – beide Stellen können mir keinen Therapieplatz anbieten.
EMDR ist bei mir nicht zielführend, im Kassensystem wird nur kognitive Verhaltenstherapie und EMDR gezahlt. Wissenschaftlich belegt ist, dass Schocktraumata nicht allein mit Gesprächstherapie integriert werden können. Im Bereich der privaten KV sind passende, zielführende Angebote da. Die psychosomatischen Kliniken, die vom Gutachter empfohlen werden nehmen mich nicht auf (schriftliche Bestätigung liegt vor).
Ich habe die Krankenkasse schriftlich gebeten, mir innerhalb einer angemessenen Frist einen Therapieplatz zu vermitteln. Die Krankenkasse hat nicht reagiert, mir keinen Platz angeboten. Ist das ein weiteres Indiz für Systemversagen?
Eine Klage wäre mit einem sehr hohen mehrfachen Risiko einer Re-Traumatisierung und damit verbunden einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes bzw. Arbeitsunfähigkeit verbunden.
Ein Anwalt hat nun als Option § 44 SGB X ins "Spiel gebracht. Voraussetzungen für die Anwendung des § 44 SGB X
Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen.“ (§ 44 Abs. 1 S. 1 SGB X)[1].
1. Bestandskräftiger Verwaltungsakt
Es muss ein Verwaltungsakt vorliegen, der bereits bestandskräftig, also unanfechtbar geworden ist.
---> das wäre der Fall, wenn ich keine Klage erheben würde
2. Rechtswidrigkeit des Verwaltungsakts
Der Verwaltungsakt muss rechtswidrig sein, weil entweder das Recht unrichtig angewandt wurde oder der zugrunde gelegte Sachverhalt unrichtig war.
---> das Gutachten vom MD, das die GVK bzgl. der stationären Traumatherapie beauftragt hat, wurde dem Widerspruchsauschuss nicht vorgelegt, sowohl für die ambulante wie auch für die stationäre Traumatherapie. Frage
---> keine Nennung von Ablehnungsgründe bei bestehender Dringlichkeit, in Bezugnahme auf §13 Abs. 3 SGB V und das MDK-Gutachten
---> Gutachten bestätigt schweres komplexes Krankheitsbild und Behandlungsnotwendigkeit stationär
---> Ablehnung der Therapie) beruht auf einem unvollständigen bzw. unrichtigen Sachverhalt, da nicht alle relevanten Informationen einbezogen wurden, keine vollständige Sachverhaltsvermittlung
---> Auf das Systemversagen geht der Widerspruchsauschuss nicht ein, Das materielle oder formelle Recht wurde falsch angewandt, z.B. wurde eine gesetzliche Anspruchsvoraussetzung nicht korrekt geprüft, eine Vorschrift übersehen oder ein Urteil des Bundessozialgerichts nicht beachtet Bei Systemversagen in Gänze:
BSG 02.09.2014 und BSG 24.04.2018 in Verbindung mit (§ 13 Abs. 3 SGB
Erstattung aller Kosten in tatsächlich entstandener Höhe, nicht begrenzt auf EBM-Sätze (§ 13 Abs. 3 SGB V i.V.m. jurisPK/Helbig, Rn. 59), Rn = Randnotiz, Randnotizen beziehen sich immer auf ein BSG Urteil
-> Sachleistungsprinzip muss anwendbar sein, Sach- und Dienstleistungen dürfen nicht auf EBM beschränkt sein.
3. Nachteil für den Bürger
Die Rechtswidrigkeit muss dazu geführt haben, dass Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben wurden.
---> ich erhalte keine leitliniengereichte traumafokusierte Therapie, Verstoß gegen die PTBS-Leitlinie der AWMF
---> Auf das Systemversagen geht der Widerspruchsauschuss nicht ein.
4. Antrag oder amtswegige Überprüfung ---> ist erfüllt
Die Überprüfung kann auf Antrag des Betroffenen oder von Amts wegen erfolgen. Der Antrag muss sich auf einen konkreten Verwaltungsakt beziehen; pauschale oder unbestimmte Anträge führen nicht zu einer umfassenden Prüfungspflicht der Behörde
5. Frist für die Rücknahme ---> ist erfüllt
Leistungen werden maximal für vier Jahre rückwirkend gewährt, gerechnet ab dem Jahr der Antragstellung (§ 44 Abs. 4 SGB X)[2][3]. Für SGB II-Leistungen (Grundsicherung für Arbeitsuchende) ist die Rückwirkung auf ein Jahr begrenzt[2][4].
Im Bereich der Krankenkassenleistungen ist ein Verwaltungsakt insbesondere dann rechtswidrig im Sinne des § 44 SGB X, wenn bei der Entscheidung relevante medizinische Unterlagen oder Gutachten nicht berücksichtigt wurden, falsche Tatsachen zugrunde gelegt wurden oder das materielle Recht nicht korrekt angewendet wurde. In Ihrem Fall wäre § 44 SGB X anwendbar, da die Ablehnung der Therapie auf einem unvollständigen und damit unrichtigen Sachverhalt beruht.
Nun meine FRAGEN:
1) Seht ihr diesen Sachverhalt ebenso?
2) Gehe ich richtig der Annahmen, dass des § 44 SGB X angewendet werden kann? Findet Ihr die Argumentation schlüssig oder muss ich bei einem Punkt noch „nachschärfen“?
3) Wie verhält es sich bei drohender Verschlechterung des Gesundheitszustands (z.B. Retraumatisierung, Arbeitsunfähigkeit)? Inwieweit kann sich die Krankenkasse hier auf Formalien zurückziehen und weiterhin keine Therapie ermöglichen?
4) Versorgung durch nicht zugelassene Leistungserbringer
Wählt ein Versicherter einen nicht zugelassenen Leistungserbringer (z.B. einen Privattherapeuten ohne Kassenzulassung), besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Kostenerstattung durch die GKV. Eine Ausnahme gilt, wenn ein sogenanntes Systemversagen vorliegt, also wenn eine notwendige Behandlung bei zugelassenen Leistungserbringern in zumutbarer Zeit nicht möglich ist. In diesem Fall kann unter engen Voraussetzungen eine Kostenerstattung für die Behandlung durch einen nicht zugelassenen, aber approbierten und qualifizierten Leistungserbringer erfolgen.
5) Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen (§ 72 SGB V): Die Krankenkassen sind verpflichtet, die vertragsärztliche und vertragspsychotherapeutische Versorgung sicherzustellen. Sie müssen gewährleisten, dass Versicherte zeitnah Zugang zu den erforderlichen Behandlungen erhalten.
6) Recht auf Teilhabe und Rehabilitation (§§ 1, 4, 9, 10 SGB IX) Als Mensch mit chronischen Erkrankungen habe ich einen Anspruch auf medizinische Rehabilitation und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Renten- oder Pflegeleistungen und sollen die Erwerbsfähigkeit und Selbstbestimmung sichern. Inwieweit ist die Krankenkasse dazu verpflichtet und muss die Teilhabe fördern?
7) Schutz der Menschenwürde und Teilhabe (§ 1 SGB XII, Art. 1 GG): Die Sozialhilfe und andere Sozialleistungen müssen eine Lebensführung ermöglichen, die der Würde des Menschen entspricht. Das Bundesverfassungsgericht leitet daraus ein Grundrecht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum ab, das auch Zugang zu medizinisch notwendiger Behandlung umfasst. Vor diesem Aspekt, sollte es doch kein Thema sein, ein Mal pro Woche bei komplexer PTBS eine Therapiestunde zu haben, oder?
8) Gemäß Bundesratsbeschluss vom 14.02.2025 sind Krankenkassen verpflichtet, bei vulnerablen Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen die Kosten außervertraglicher Therapien zu übernehmen, sofern keine Vertragstherapeuten verfügbar sind. Wie könnte dieser Sachverhalt greifen
9) Was fällt Euch noch ein?
Herzlichen Dank füre Eure Ideen, Ansatzpunkte und Gedanken sowie Erfahrungen. Manchmal helfen kleine Impulse "große Räder" zu drehen.
LG thinkwice
gerne möchte ich auf Eurer Schwarmwissen und Eure Erfahrungen zurückgreifen. Ich hoffe, dass ich so mehr Klarheit für mich erhalten und dann die richtige Entscheidung treffen kann. Es geht um eine komplexe PTBS, Traumafolgestörungen, beides chronifiziert. Vom MD liegt ein Gutachten vor, was ein schweres, chronifiziertes Krankheitsbild bestätigt, ebenso die Nowendigkeit der Behandlung.
Mir liegen zwei Klagebescheide vor, es geht um ambulante (Antrag auf außervertragliche Psychotherapie) und stationäre Traumatherapie. In beiden Fällen liegt Systemversagen liegt vor, Kriterien sind erfüllt
- 20 schriftliche Absagen kassenärztlicher Therapeuten,
- Bestätigungen der Kassenärztlichen Vereinigung über fehlende Therapieplätze
- kein Termin über die Terminservicestelle verfügbar, da keine freien Therapieplätze, Terminservicestelle wurde dreifach kontaktiert im Verlauf der letzten Monate/Jahre
- Gutachten des MDK bestätigt die Behandlungsnotwendigkeit zweifelsfrei
Da ich seit mehr 2 Jahren keinen Therapieplatz finden konnte, stellte ich im Sommer 2024 einen Antrag auf eine außervertragliche Psychotherapie bei der GVK (Bereich ambulante Leistungen).
Der Widerspruchsauschuss verweist mich bei Ablehnung auf den Bereich ambulante Leistungen. Dieser Bereich soll bei der Therapeutensuche behilflich sein. Dort erhalte ich die Auskunft, dass eine direkte Vermittlung eines Therapieplatzes nicht möglich sei, ich solle mich an die Terminservicestelle bzw. an den Arztservice der GVK wenden – beide Stellen können mir keinen Therapieplatz anbieten.
EMDR ist bei mir nicht zielführend, im Kassensystem wird nur kognitive Verhaltenstherapie und EMDR gezahlt. Wissenschaftlich belegt ist, dass Schocktraumata nicht allein mit Gesprächstherapie integriert werden können. Im Bereich der privaten KV sind passende, zielführende Angebote da. Die psychosomatischen Kliniken, die vom Gutachter empfohlen werden nehmen mich nicht auf (schriftliche Bestätigung liegt vor).
Ich habe die Krankenkasse schriftlich gebeten, mir innerhalb einer angemessenen Frist einen Therapieplatz zu vermitteln. Die Krankenkasse hat nicht reagiert, mir keinen Platz angeboten. Ist das ein weiteres Indiz für Systemversagen?
Eine Klage wäre mit einem sehr hohen mehrfachen Risiko einer Re-Traumatisierung und damit verbunden einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes bzw. Arbeitsunfähigkeit verbunden.
Ein Anwalt hat nun als Option § 44 SGB X ins "Spiel gebracht. Voraussetzungen für die Anwendung des § 44 SGB X
Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen.“ (§ 44 Abs. 1 S. 1 SGB X)[1].
1. Bestandskräftiger Verwaltungsakt
Es muss ein Verwaltungsakt vorliegen, der bereits bestandskräftig, also unanfechtbar geworden ist.
---> das wäre der Fall, wenn ich keine Klage erheben würde
2. Rechtswidrigkeit des Verwaltungsakts
Der Verwaltungsakt muss rechtswidrig sein, weil entweder das Recht unrichtig angewandt wurde oder der zugrunde gelegte Sachverhalt unrichtig war.
---> das Gutachten vom MD, das die GVK bzgl. der stationären Traumatherapie beauftragt hat, wurde dem Widerspruchsauschuss nicht vorgelegt, sowohl für die ambulante wie auch für die stationäre Traumatherapie. Frage
---> keine Nennung von Ablehnungsgründe bei bestehender Dringlichkeit, in Bezugnahme auf §13 Abs. 3 SGB V und das MDK-Gutachten
---> Gutachten bestätigt schweres komplexes Krankheitsbild und Behandlungsnotwendigkeit stationär
---> Ablehnung der Therapie) beruht auf einem unvollständigen bzw. unrichtigen Sachverhalt, da nicht alle relevanten Informationen einbezogen wurden, keine vollständige Sachverhaltsvermittlung
---> Auf das Systemversagen geht der Widerspruchsauschuss nicht ein, Das materielle oder formelle Recht wurde falsch angewandt, z.B. wurde eine gesetzliche Anspruchsvoraussetzung nicht korrekt geprüft, eine Vorschrift übersehen oder ein Urteil des Bundessozialgerichts nicht beachtet Bei Systemversagen in Gänze:
BSG 02.09.2014 und BSG 24.04.2018 in Verbindung mit (§ 13 Abs. 3 SGB
Erstattung aller Kosten in tatsächlich entstandener Höhe, nicht begrenzt auf EBM-Sätze (§ 13 Abs. 3 SGB V i.V.m. jurisPK/Helbig, Rn. 59), Rn = Randnotiz, Randnotizen beziehen sich immer auf ein BSG Urteil
-> Sachleistungsprinzip muss anwendbar sein, Sach- und Dienstleistungen dürfen nicht auf EBM beschränkt sein.
3. Nachteil für den Bürger
Die Rechtswidrigkeit muss dazu geführt haben, dass Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben wurden.
---> ich erhalte keine leitliniengereichte traumafokusierte Therapie, Verstoß gegen die PTBS-Leitlinie der AWMF
---> Auf das Systemversagen geht der Widerspruchsauschuss nicht ein.
4. Antrag oder amtswegige Überprüfung ---> ist erfüllt
Die Überprüfung kann auf Antrag des Betroffenen oder von Amts wegen erfolgen. Der Antrag muss sich auf einen konkreten Verwaltungsakt beziehen; pauschale oder unbestimmte Anträge führen nicht zu einer umfassenden Prüfungspflicht der Behörde
5. Frist für die Rücknahme ---> ist erfüllt
Leistungen werden maximal für vier Jahre rückwirkend gewährt, gerechnet ab dem Jahr der Antragstellung (§ 44 Abs. 4 SGB X)[2][3]. Für SGB II-Leistungen (Grundsicherung für Arbeitsuchende) ist die Rückwirkung auf ein Jahr begrenzt[2][4].
Im Bereich der Krankenkassenleistungen ist ein Verwaltungsakt insbesondere dann rechtswidrig im Sinne des § 44 SGB X, wenn bei der Entscheidung relevante medizinische Unterlagen oder Gutachten nicht berücksichtigt wurden, falsche Tatsachen zugrunde gelegt wurden oder das materielle Recht nicht korrekt angewendet wurde. In Ihrem Fall wäre § 44 SGB X anwendbar, da die Ablehnung der Therapie auf einem unvollständigen und damit unrichtigen Sachverhalt beruht.
Nun meine FRAGEN:
1) Seht ihr diesen Sachverhalt ebenso?
2) Gehe ich richtig der Annahmen, dass des § 44 SGB X angewendet werden kann? Findet Ihr die Argumentation schlüssig oder muss ich bei einem Punkt noch „nachschärfen“?
3) Wie verhält es sich bei drohender Verschlechterung des Gesundheitszustands (z.B. Retraumatisierung, Arbeitsunfähigkeit)? Inwieweit kann sich die Krankenkasse hier auf Formalien zurückziehen und weiterhin keine Therapie ermöglichen?
4) Versorgung durch nicht zugelassene Leistungserbringer
Wählt ein Versicherter einen nicht zugelassenen Leistungserbringer (z.B. einen Privattherapeuten ohne Kassenzulassung), besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Kostenerstattung durch die GKV. Eine Ausnahme gilt, wenn ein sogenanntes Systemversagen vorliegt, also wenn eine notwendige Behandlung bei zugelassenen Leistungserbringern in zumutbarer Zeit nicht möglich ist. In diesem Fall kann unter engen Voraussetzungen eine Kostenerstattung für die Behandlung durch einen nicht zugelassenen, aber approbierten und qualifizierten Leistungserbringer erfolgen.
5) Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen (§ 72 SGB V): Die Krankenkassen sind verpflichtet, die vertragsärztliche und vertragspsychotherapeutische Versorgung sicherzustellen. Sie müssen gewährleisten, dass Versicherte zeitnah Zugang zu den erforderlichen Behandlungen erhalten.
6) Recht auf Teilhabe und Rehabilitation (§§ 1, 4, 9, 10 SGB IX) Als Mensch mit chronischen Erkrankungen habe ich einen Anspruch auf medizinische Rehabilitation und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Leistungen zur Teilhabe haben Vorrang vor Renten- oder Pflegeleistungen und sollen die Erwerbsfähigkeit und Selbstbestimmung sichern. Inwieweit ist die Krankenkasse dazu verpflichtet und muss die Teilhabe fördern?
7) Schutz der Menschenwürde und Teilhabe (§ 1 SGB XII, Art. 1 GG): Die Sozialhilfe und andere Sozialleistungen müssen eine Lebensführung ermöglichen, die der Würde des Menschen entspricht. Das Bundesverfassungsgericht leitet daraus ein Grundrecht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum ab, das auch Zugang zu medizinisch notwendiger Behandlung umfasst. Vor diesem Aspekt, sollte es doch kein Thema sein, ein Mal pro Woche bei komplexer PTBS eine Therapiestunde zu haben, oder?
8) Gemäß Bundesratsbeschluss vom 14.02.2025 sind Krankenkassen verpflichtet, bei vulnerablen Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen die Kosten außervertraglicher Therapien zu übernehmen, sofern keine Vertragstherapeuten verfügbar sind. Wie könnte dieser Sachverhalt greifen
9) Was fällt Euch noch ein?
Herzlichen Dank füre Eure Ideen, Ansatzpunkte und Gedanken sowie Erfahrungen. Manchmal helfen kleine Impulse "große Räder" zu drehen.
LG thinkwice
