Wieder Arbeitsfähigk. laut Med. Dienst der Krankenkasse

[Deleted member 24165]

Hallo.
Mein Freund hat sich letztes Jahr eine schwere Fußverletzung zugezogen (durch 3. Person.)
Er hatte eine schwere Fraktur der Fußwurzel. Es musste viel Knorpel rausgenommen werden, man konnte nicht genau sagen ob er jemals wieder vernünftig laufen kann.
Seit einigen Tagen hat er seine Wiedereingliederung von 3 Std täglich aufgenommen! Das hatte er schonmal versucht im letzten Jahr, musste jedoch abgebrochen werden weil er diese Belastung gar nicht ausgehalten hat und die Schmerzen immer schlimmer wurden.
Nun schickt die Krankenkasse heute einen Bescheid dass nach Rücksprache des med. Dienstes wieder die Vollzeittätigkeit aufgenommen werden kann.
Finde das jedesmal wieder eine bodenlose Frechheit, wie die Leute aus dem Krankengeldbezug geworfen werden.
Haben natürlich Widerspruch eingelegt. Er kann ja nicht von jetzt auf gleich wieder 40 Stunden arbeiten Er versucht es ja schon in dem er die Wiedereingliederung angefangen hat.
Die Krankengeldzahlung wird wahrscheinlich trotzdem eingestellt auch wenn ich Widerspruch einlege oder
Wie läuft das weiter, ausgesteuert ist er ja auch nicht, heißt Anspruch auf ALG I besteht auch nicht oder

Was macht man wenn die dem Widerspruch nicht stattgeben und eine Arbeitsaufnahme von 40 Stunden nicht möglich ist

Interessiert die das, dass grad gestern 20 % vom Versorgungsamt zugesprochen wurden, aufgrund der schweren Fußverletzung Soll ich den Bescheid mitsenden

 

[Deleted member 24165]

PS: Was mich wundert: er wurde durch eine 3. Person verletzt: Holt sich die Krankenkasse die Kosten eigentlich gar nicht von der Haftpflicht wieder?

 

[Kai-Uwe]

Hallo Jessy,

war er selber beim MdK oder wurde per Aktenlage entschieden?

Widerspruch habt Ihr ja geschrieben.

Aber wie soll es weitergehen? Selbst wenn die GKV weiter KG zahlt in spätestens 6 Monaten wird er ausgesteuert und muß zum Arbeitsamt. Für eine Verrentung wird die Verletzung auch nicht reichen. Wenn er dann dem Arbeitsmarkt nicht zur Verfügung steht, wird es schwer mit dem ALGI.

Warum will er sich nicht für einen Büro-Job umschulen lassen, wenn es mit dem Laufen und Stehen nicht mehr über eine längere Zeit klappt?

Ich bin ganz sicher, dass sich die GKV das Geld von der HPV oder dem Unfallverursacher holen wird....hilf Euch aber zZ nicht wirklich weiter.

Mit den 20% vom VA kann er nicht viel erreichen. Hat er ein Merkzeichen dazu bekommen....ein G (Gehbehindert)?

Wie hat die GKV auf den Widerspruch reagiert?

Gruß
Kai-Uwin

 

[Deleted member 24165]

Hallo Kai. Danke für Deine schnelle Antwort.

Aber wie soll es weitergehen? Selbst wenn die GKV weiter KG zahlt in spätestens 6 Monaten wird er ausgesteuert und muß zum Arbeitsamt. Für eine Verrentung wird die Verletzung auch nicht reichen.

Er steht dem Arbeitsmarkt zur Verfügung, er ist in einer Wiedereingliederung weil es aufgrund der Verletzung nicht möglich ist von jetzt auf gleich 100 % zu Belasten! Ich gehe davon aus, dass er evtl in 4-5 Monaten wieder voll arbeiten gehen kann. Momentan sind es ja schon 15 Std. wöchentlich.

Warum will er sich nicht für einen Büro-Job umschulen lassen, wenn es mit dem Laufen und Stehen nicht mehr über eine längere Zeit klappt?

Wer würde bei einer Umschulungs-Beratung in Frage kommen Rentenversicherung oder AGentur für Arbeit
Bürojob kommt für ihn gar nicht in Frage... :-/

Ich bin ganz sicher, dass sich die GKV das Geld von der HPV oder dem Unfallverursacher holen wird....hilf Euch aber zZ nicht wirklich weiter.

Hm komisch, bis jetzt haben die mich noch nicht einmal danach gefragt, nur wie der Unfall passiert ist. Weder Namen noch Unfallhergang wollte man wissen? :-/

Mit den 20% vom VA kann er nicht viel erreichen. Hat er ein Merkzeichen dazu bekommen....ein G (Gehbehindert)?

Dass uns 20 % nichts bringen weiß ich ja. Er ist jung und wir werden Jahr für Jahr Verschlechterungsanträge stellen! Zudem wird es im Verfahren gegen den Unfallgegener vielleicht bedeutsam sein Immerhin sind durch sein Verschulden 20 % Behinderung eingetreten.
Das G gibt gibt es ja sowieso nur bei einer Schwebehinderung und die beginnt bei 50 %.

Wie hat die GKV auf den Widerspruch reagiert?
Habe die Post erst heute bekommen, Widerspruch ist grad erst per Post raus.

Gruß
Kai-Uwin[/QUOTE]

 

[Kai-Uwe]

Hallo Jessy,

Dein letzter Beitrag ist sehr unübersichtlich....meine Sätze mit Deinen zusammen und dann noch unten meine Unterschrift.

Dass uns 20 % nichts bringen weiß ich ja. Er ist jung und wir werden Jahr für Jahr Verschlechterungsanträge stellen! Zudem wird es im Verfahren gegen den Unfallgegener vielleicht bedeutsam sein Immerhin sind durch sein Verschulden 20 % Behinderung eingetreten.
Dann habt Ihr doch den Unfallverursacher angezeigt, sonst wird es ja kein Verfahren geben.
Wenn es ihm besser geht werden die 20% ganz sicher auch wieder weniger.

Was für einen Beruf übt Dein Freund aus? Welche Funktion hatte er bei der beruflichen Veranstaltung?

Gruß <-- lieben wir hier
Kai-Uwin

 

[Deleted member 24165]

Dann habt Ihr doch den Unfallverursacher angezeigt, sonst wird es ja kein Verfahren geben.

Nein er wurde nicht angezeigt, der Fall läuft aber trotzdem über unseren Anwalt / seine Haftpflichtversicherung. Ist / war ein Bekannter


Wenn es ihm besser geht werden die 20% ganz sicher auch wieder weniger.

Da gehe ich nicht von aus, da die Arthrose höchstens zunimmt.

Was für einen Beruf übt Dein Freund aus? Welche Funktion hatte er bei der beruflichen Veranstaltung?

Er ist im Garten und Landschaftsbau tätig.Also viel Lauferei!

Ob die gegnerische Haftpflicht auch die Lohndifferenz zahlt wenn er erstmal die ARbeitszeit auf 25 Std runtersetzt
Irgendwoher muss das gEld ja kommen, im Notfall muss er einen Änderungsvertrag unterschreiben

Gruß <-- lieben wir hier
Kai-Uwin
[/QUOTE]

 

[Machts Sinn]

Hallo,

heute kam der Bescheid und der Widerspruch ist schon eingelegt - Geschwindigkeit ist also keine Hexerei. Darauf - auf die Geschwindigkeit - kommt es in solchen Fällen allerdings auch an.

Aber:

das Verfahren ist in § 7 Abs. 2 AU-RL geregelt

http://www.schwbv.de/pdf/arbeitsunfaehigkeit-2006-09-19.pdf

das heißt, der behandelnde Arzt sollte auf jeden Fall mit ins Boot. Immerhin gibt es doch sicherlich einen Wiedereingliederungsplan an dem alle Akteure beteiligt waren, vgl. Anlage zu den AU-RL: Empfehlungen zur Umsetzung der stufenweisen Wiedereingliederung.

Aktenlagegutachten des MDK bewegen sich öfters mal an der Grenze zur Willkür

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=73236&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=

und es gibt gute Gegenmaßnahmen

http://www.arztrecht.org/verlag/pdf/kassenarztrecht/MDK_Gutachten_2004.pdf

und darüberhinaus einen Katalog für das stufenweise Vorgehen:

Ich kopiere das einfach mal hier her:

Häufig geht es um ganz allgemeine Spielregeln (Aktenlagegutachten, Verneinung der Arbeitsunfähigkeit und des Krankengeldanspruchs, Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit während des Arbeitsverhältnisses bzw. bei Arbeitslosigkeit, Gegenwehr, Alternativen, Akteneinsicht). Einen Überblick dazu bietet der erste Beitrag unter http://www.krankenkassenforum.de/mit-rechtswidrigen-krankengeldeinstellungen-umgehen-vt4574.html

Manchmal sind Ärger und Enttäuschung riesig, weil sich Arzt und Patient bei der nahtlosen oder rückwirkenden Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien gehalten haben, was aber so manche Krankenkasse aus finanziellen Gründen überhaupt nicht interessiert, obwohl sie theoretisch ebenfalls daran gebunden ist. Diese Problematik ist hier diskutiert http://www.krankenkassenforum.de/arbeitsunfhigkeits-richtlinien-au-rl-wozu-vt4140.html

Und nicht selten steht die Rolle des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung – MDK – im Fokus. Dazu hier http://www.krankenkassenforum.de/welche-rolle-spielt-der-mdk-wirklich-vt4138.html

Bis über den Widerspruch gegen eine Krankengeldeinstellung entschieden wird, vergehen nicht selten Monate. Gerade Betroffene mit psychischen Erkrankungen leiden sehr stark unter dieser Situation und sind gleichzeitig hilfloser als andere.

Deswegen dieser Versuch einer Orientierung:

1. Krankenkassen und MDK meinen ihre Entscheidung nicht persönlich, sondern versuchen ganz allgemein Geld zu sparen – mitunter an der Grenze zur Willkür

2. wer sich dadurch rechtswidrig behandelt fühlt, hat nur die Chance „schlucken oder aktiv werden“, am besten mit Hilfe einer Vertrauensperson

3. Schnelligkeit ist Trumpf – ab der (anstelle einer förmlichen Anhörung) häufig praktizierten fernmündlichen Ankündigung bzw. sofort nach Zugang des Bescheides

4. Beteiligung des behandelnden Arztes: Information, Meinungsaustausch (falls die AU verneint wurde, stellt sich die konkrete Frage/Bitte, ob/dass der behandelnde Arzt eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragt, § 7 Abs. 2 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien g-ba.de/downloads/62-492-56/RL_Arbeitsunfaehigkeit-2006-09-19.pdf)

5. unabhängige, neutrale und kostenfreie Beratung bietet in Beratungsstellen, am bundesweit kostenfreien Beratungstelefon sowie per Online-Anfrage die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) unabhaengige-patientenberatung.de/

6. informiert geht’s ins Gespräch mit der Krankenkasse, vom zuständigen Sachbearbeiter evtl. über dessen Vorgesetzten bis in die Chef-Etage, nicht abwimmeln lassen, sachlich, bestimmt und entschlossen verdeutlichen, dass die – genau so schnelle – Korrektur der Entscheidung verlangt wird. Falls bis in die Vorstandsebene niemand zuhören will oder kein Versprechen zur schnellen Überprüfung und Antwort abgibt, können vielleicht noch Hinweise mit den Worten „Selbstverwaltung“, „Verwaltungsrat“, „Rechtsaufsicht“, „Patientenbeauftragter“, „Petition“, „Presse“, „Fernsehen“ … beeindrucken

7. während die Kasse überlegt und entscheidet, sollten vorsorglich „Ersatzleistungen“ wie Alg I, Alg II … geltend gemacht werden. Der Leistungsanspruch ist bei Alg I vom Tag der persönlichen Arbeitslosmeldung (mit Antragstellung) bei der Arbeitsagentur und bei Alg II vom Tag der schriftlichen, telefonischen oder auch persönlichen Antragstellung beim Jobcenter abhängig. Für Zeiten davor gibt es keine Leistungen (mit der Ausnahme, dass der Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes auf den Ersten des Monats zurück wirkt). Der nachfolgende Formularkram kann zunächst aufgeschoben werden

8. wer zur schnellen Klärung mit Fristen arbeiten will, bringt § 43 SGB I ins Spiel und beantragt gleichzeitig vorläufige Leistungen, die spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags zu erbringen sind gesetze-im-internet.de/sgb_1/__43.html und http://www.krankenkassenforum.de/verschiebebahnhof-antrag-nach-43-sgb-i-vt4381.html

9. zur Sicherung/Erhaltung der Ansprüche auf Alg und Alg II ist es erforderlich, die Meldepflichten und sonstige Obliegenheiten …) zu erfüllen. Eventuelle Risiken lassen sich durch Beratung reduzieren; die Leistungsträger sind dazu verpflichtet, § 14 SGB I http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__14.html

10. die Notwendigkeit, weiterbestehende Arbeitsunfähigkeit jeweils rechtzeitig feststellen zu lassen und der Krankenkasse fristgemäß nachzuweisen, versteht sich von selbst

11. falls der Krankengeldanspruch nach einer Woche nicht zufriedenstellend geklärt ist, sollten Betroffene nicht lange überlegen, ob sie rechtliche Hilfestellung in Anspruch nehmen – durch Verbände, Gewerkschaften, Rechtsanwälte, … ggf. über die Rechtschutzversicherung oder die Beratungshilfe mit Beratungsschein vom Amtsgericht

12. wer auf sich selbst gestellt ist, legt umgehend schriftlich, am besten persönlich zur Niederschrift der Krankenkasse, Widerspruch ein - Muster im ersten Beitrag unter http://www.krankenkassenforum.de/krankengeld-aufschiebende-wirkung-einstweilige-anordnung-vt5784.html

13. gleichzeitig werden die Berücksichtigung der aufschiebenden Wirkung sowie auch zum Krankengeld vorläufige Leistungen nach § 43 SGB I ausdrücklich beantragt

14. ob das Krankengeld vorläufig weitergezahlt wird, kann die Krankenkasse sofort sagen; die meisten verfahren ausdrücklich entgegen den Vorgaben des Bundesversicherungsamtes in den Rundschreiben vom 12.11.2010 und 16.03.2012

bundesversicherungsamt.de/cln_115/nn_1047218/DE/Krankenversicherung/Rundschreiben/Rundschreiben49,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Rundschreiben49.pdf
http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_115/nn_1047218/DE/Krankenversicherung/Rundschreiben/Rundschreiben61,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Rundschreiben61.pdf

15. wird die aufschiebende Wirkung nicht berücksichtigt, empfiehlt sich zusätzlich ein schneller schriftlicher Antrag an das Sozialgericht auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs, hilfsweise auf Erlass einer einstweiligen Anordnung – Mustertext: http://www.krankenkassenforum.de/krankengeld-aufschiebende-wirkung-einstweilige-anordnung-vt5784.html)

16. erst jetzt bleibt wieder Zeit, sich zurückzulehnen, etwas zu entspannen, wieder Kraft zu schöpfen

17. falls das Sozialgericht Gelegenheit zur Begründung und Glaubhaftmachung des Hilfsantrages auf Erlass einer einstweiligen Anordnung geben sollte, empfiehlt sich mit den persönlichen Unterlagen zur Niederschrift dort vorzusprechen, damit möglichst nichts vergessen wird – auch nicht die beiden gestellten Anträge auf vorläufige Leistungen nach § 43 SGB I, vgl. http://www.krankenkassenforum.de/krankengeld-aufschiebende-wirkung-einstweilige-anordnung-vt5784.html und http://www.krankenkassenforum.de/verschiebebahnhof-antrag-nach-43-sgb-i-vt4381.html

18. und wer dann schon beim Sozialgericht ist, kann gleichzeitig die Frage nach der Gewährung von Prozesskostenhilfe ansprechen und ggf. einen entsprechenden Antrag stellen

19. beim persönlichen Gespräch bei der Arbeitsagentur oder beim Jobcenter mit dessen Ziel, eine Eingliederungsvereinbarung zu schließen ist wichtig, die tatsächlichen Verhältnisse, beispielsweise über unterschiedliche Einschätzungen zur Arbeits-un-fähigkeit zu offenbaren, sich aber nicht selbst festzulegen, einzuschränken. Das haben zunächst die Behörden mit den Ärzten abschließend zu klären.

Mit diesen verfahrensbeschleunigenden Maßnahmen müsste schnell klar sein, was Sache ist.

20. wer noch Kraft hat bzw. die Wartezeit überbrücken will, kann die Hauptgeschäftsstelle der Krankenkasse und die Rechtsaufsichtsbehörde (Bundesversicherungsamt oder Landessozialministerium, vgl. krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/beschwerde/aufsichtsbehoerden/) den Patientenbeauftragten patientenbeauftragte.de/
sowie den Petitionsausschuss epetitionen.bundestag.de/index.php?PHPSESSID=f57925fa2da02b7d347f65a318249948&action=petition;sa=new und andere maßgebliche Stellen an seinen Erfahrungen teilhaben lassen

Bei all dem gilt: je mehr Betroffene sich um ihre Rechtsverwirklichung bemühen, umso mehr wird Recht zur Selbstverständlichkeit, denn bisher ist die Krankenversicherung insoweit ein unmögliches System http://www.krankenkassenforum.de/rechtswidrige-krankengeld-beendigungen-unmgliches-system--vt4276.html

passt zwar nicht alles exakt aber beinhaltet das Wichtigste - auch im Zusammenhang mit der Frage der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs entsprechend den beiden Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes vom 12.11.2010 und vom 16.03.2012 dazu.

Das dürfte erst mal reichen - und wenn weitere Fragen sind: gerne.

Gruß!
Machts Sinn

 

[Deleted member 24165]

Danke für eure Hilfe, ich werde mich später mal da durch lesen!

Schönes Wochenende

Liebe Grüße

 

[Siegfried21]

Hallo Machts Sinn,

ja, die willkürlichen Endscheidungen von GKK/MdK sind wohl bekannt.

(im Sinne der Gemeinschaft aller Versicherten und SGB)

Hier können die Akteure mit breiter Brust hervor treten, aber wenn es z. B. um
abgeschobene BG-Falle geht, dann wird aus einem Bellen ein Miauen bzw.
auf einmal ist die Rechtsabteilung sehr klein, überlastet und keine Akten ect.
vorhanden......


Kojak

Hilfe von der Krankenkasse?

Da ich selbst Mitarbeiter einer Krankenkasse bin, kann ich aus Erfahrung sagen, dass bei der Kasse kaum ein Mitarbeiter im UV-Recht speziell geschult ist.
Daher können in der Regel keine Hilfestellungen gegeben werden :-( Falls ihr Kontakt zur Krankenkasse sucht, wendet euch nicht an euren normalen Sachbearbeiter, sondern direkt an die Regressabteilung bzw. Abteilung für Erstattungsansprüche. Nur dort kann evtl. jemand beratend tätig werden.
Bei der Kasse, wo ich arbeite, sind z.B. ca. 800 Beschäftigte, und davon sind 2 (in Worten zwei) Mitarbeiter im UV-Recht tätig. Einer hiervon bin ich. Wir zwei sind zuständig für alle Leistungsansprüche der gesetzlichen KV gegen die UV-Träger (Arbeits- und Wegeunfälle sowie Berufskrankheiten) Also ist es eher die Suche nach der die Nadel im Heuhaufen, wenn ihr dort an den richtigen geraten wollt.

Das Problem der Krankenkasse liegt in der Regel darin, dass zur rechtlichen Beurteilung des Unfallereignisses, sowie des zeitlichen Umfangs der unfallbedingten Behandlung die BG-Handakte benötigt wird. In dieser befinden sich alle medizinischen Unterlagen. Den Krankenkassen liegen zum frühen Stadium meist lediglich die D-Berichte als Unterlagen vor.

Falls die BG das Unfallereignis ganz ablehnt, bzw. eine (weitere) unfallbedingte Behandlung ab Tag X verneint, macht sie bei der Kasse Erstattungsansprüche gem. § 102 ff SB X geltend. Diese Forderungen sind dann natürlich rechtlich und medizinisch zu belegen. Das macht die BG jedoch meist erst auf Aufforderung (ein Schelm, wer böses dabei denkt)

Den Schwanz einziehen, tun wir jedenfalls nicht. Den MDK mit einem Gutachten zu beauftragen, ist jedoch zugegebenermaßen nicht gerade erfolgversprechend. Auf rechtlicher Ebene sieht es da jedoch ein wenig anders aus. Manchmal sind die Gutachten schlicht nicht richtig.

Quelle:
http://www.unfallopfer.de/forum/showthread.php?t=22950&highlight=Siegfried21&page=5


Grüße

Siegfried21

 

[Deleted member 24165]

Hallo Machts Sinn!

Habe Deinen Beitrag durchstudiert und werde den Widerspruch morgen per Einschreiben ausführlicher zur TK senden. Hatte ja schon Widerspruch per Fax eingelegt allerdings nicht so ausführlich wie Du es erfasst hattest.

Allerdings versteh ich die Passage bzw Anhang mit dem "Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz" nicht.
Wo ist der Text / Link dazu , was muss ich mitschicken

Danke für Deine Hilfe.
Grüße
Jessica

 

[Machts Sinn]

Hallo Jessica,

die Überlegungen beginnen bereits mit der Frage, ob der Widerspruch jetzt tatsächlich schon ausführlich begründet werden soll. Vermutlich wurde die Krankengeldzahlung ohne vorherige Anhörung eingestellt; dieser Anhörungsmangel muss ja nicht unbedingt gleich von deinem Freund geheilt werden, da kann wohl zunächst die Krankenkasse gefordert werden, wieso, warum ...

Immerhin hatte dein Freund wohl eine Wiedereingliederungsvereinbarung, an der auch die Krankenkasse mitgewirkt hat - oder? Dann kann sie nicht so ohne weiteres einseitig aussteigen, zumal dafür geregelt ist:

Die stufenweise Wiedereingliederung erfordert eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Versichertem, behandelndem Arzt, Arbeitgeber, Arbeitnehmervertretung, Betriebsarzt, Krankenkasse sowie ggf. dem MDK und dem Rehabilitationsträger auf der Basis der vom behandelnden Arzt unter Beachtung der Schweigepflicht gegebenen Empfehlungen zur vorübergehenden Einschränkung der quantitativen oder qualitativen Belastung des Versicherten durch die in der Wiedereingliederungsphase ausgeübte berufliche Tätigkeit. Eine standardisierte Betrachtungsweise ist nicht möglich, so dass der zwischen allen Beteiligten einvernehmlich zu findenden Lösung unter angemessener Berücksichtigung der Umstände im Einzelfall maßgebliche Bedeutung zukommt. Der Vertragsarzt kann – mit Zustimmung des Versicherten - vom Betriebsarzt, vom Betrieb oder über die Krankenkasse eine Beschreibung über die Anforderungen der Tätigkeit des Versicherten anfordern.

Die Passage mit dem Anhang ist so gemeint, dass ihr der Krankenkasse schon mal verdeutlichen könnt, was per Antrag an das Sozialgericht auf sie zukommt, wenn sie die aufschiebende Wirkung nicht sofort berücksichtigt, einfach mal vorab zur Info beifügen, bevor es richtig ernst wird:

Sozialgericht …
…
…


Krankengeld von der … (Krankenkasse, Anschrift), Aktenzeichen …. ;
Antrag auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs


Mit Bescheid vom … – Kopie Anlage 1 – teilte die Krankenkasse mit, dass meine Arbeitsunfähigkeit am … ende und über diesen Zeitpunkt hinaus kein Anspruch auf Krankengeld bestehe.

Gegen diesen Bescheid wurde am … förmlich Widerspruch erhoben – Kopie Anlage 2 – . Die Krankenkasse ist – entsprechend den Vorgaben des GKV-Spitzenverbandes – jedoch nicht bereit, die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs zu berücksichtigen; sie hält an den unmittelbaren Rechtswirkungen des angefochtenen Bescheides fest und bewirkt damit dessen Vollzug.

Deswegen beantrage ich


1. festzustellen, dass der Widerspruch aufschiebende Wirkung hat,

2. hilfsweise die Krankenkasse durch einstweilige Anordnung zur nahtlosen Weitergewährung des Krankengeldes zu verpflichten.


Begründung:

An der Feststellung der aufschiebenden Wirkung besteht ein rechtliches Interesse, denn der angefochtene Bescheid greift in die vorherige Rechtsposition ein, wie sie durch den früheren Bewilligungsbescheid vom … – Kopie Anlage 3 – vorgegeben war.

Das Bundessozialgericht hat mehrfach entschieden, dass die Bewilligung von Krankengeld nicht nur abschnittsweise, sondern ausdrücklich auch auf Dauer denkbar ist. Deshalb sei ihr Inhalt im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln. Diese Auslegung ergibt hier, dass der Bewilligungsbescheid einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung darstellt.

Nach der Auslegungsregel des § 133 BGB ist der objektive Erklärungswert entscheidend, also maßgebend, wie die Bewilligung aus der Sicht des Adressaten bei objektiver Würdigung zu verstehen ist. Dabei kommt es auf den Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Bescheides an (Bekanntgabe, Zugang). Zeitlich später liegende Umstände haben keinen Einfluss auf den ursprünglichen Erklärungswert; sie können nur für die Ermittlung des Auslegungsergebnisses von Bedeutung sein.

Mit dem Bewilligungsbescheid wurde Krankengeld ab … in Höhe von … auf Initiative der Krankenkasse bewilligt, bevor ihr überhaupt ein Auszahlschein vorgelegt wurde; diese Formulare sind erst mit dem Bewilligungsbescheid überlassen worden. Die Bewilligung war daher vollkommen unabhängig von einem konkreten Leistungszeitraum; sie konnte weder auf einen Bewilligungsabschnitt entsprechend einer künftigen Arbeitsunfähigkeitsdauer noch auf einen die Vergangenheit betreffenden Auszahlschein bezogen sein.

Nach dem sich daraus ergebenden materiellen Gehalt der Erklärung erweckte der Bescheid unter Berücksichtigung von Treu und Glauben den äußeren Eindruck eines Dauerverwaltungsaktes. Damit wurde nicht nur die Bewilligung „ab … “ sondern auch die „Höhe von … EUR täglich“, also beides zeitraumbezogen statt zeitpunktorientiert für die Zukunft festgelegt; weitere Bewilligungsbescheide sind nicht ergangen.

Auch wenn die Leistung nur für kurze Zeit gewährt wird, ist einem Verwaltungsakt bereits dann Dauerwirkung beizumessen, wenn er in rechtlicher Hinsicht über den Zeitpunkt seiner Bekanntgabe bzw. Bindungswirkung hinaus Wirkungen entfaltet.

Dafür ist nicht erforderlich, dass Krankengeld ausdrücklich auf Dauer bewilligt wird, denn eine Bewilligung „ab … “ spricht nach Auffassung des Bundessozialgerichtes klar für einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, zumal jede Nebenbestimmung inhaltlich bestimmt, klar, verständlich und widerspruchsfrei sein muss, wenn die Verwaltung die Wirkung des Verwaltungsaktes einschränken will.

Deswegen ist unerheblich, wenn die Krankenkasse im Bewilligungsbescheid darauf hinweist, dass die Arbeitsunfähigkeit mit einem Auszahlschein für Krankengeld nachzuweisen ist und Krankengeld grundsätzlich rückwirkend nur bis zum Ausstellungsdatum des Auszahlscheines gezahlt werden kann.

Ein solcher Hinweis wäre ausschließlich als Nebenbestimmung i. S. des § 32 SGB X möglich und stellt jedenfalls keine Befristung dar. Soll ein Verwaltungsakt nur einstweilig wirken, muss der Adressat Inhalt und Umfang der Einschränkung hinreichend erkennen können. Auflagen und (auflösende) Bedingungen sind aber wegen ihres Bezugs zu einem erforderlichen Tun, Dulden oder Unterlassen bzw. zum ungewissen Eintritt eines zukünftigen Ereignisses ebenfalls eindeutige Hinweise auf einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung.

Nach allem war der Bewilligungsbescheid nur so verstehen, wie er nach den Grundsätzen des SGB X richtigerweise gemeint sein konnte, weswegen inhaltlich von einem Dauerverwaltungsakt auszugehen ist. Sein Wortlaut gibt keine Veranlassung, eine nur momentane Wirkung anzunehmen, denn eine zeitliche Einschränkung ist nicht erkennbar, sondern nur die Notwendigkeit, weitere Auszahlscheine vorzulegen. Er erstreckt sich über eine einmalige Gestaltung der Rechtslage hinaus, wirkt für eine unbestimmte zeitliche Dauer in die Zukunft, solange die Leistungsvoraussetzungen vorliegen und durch Auszahlschein nachgewiesen werden, wird immer wieder aktualisiert und vollzugsfähig.

An dieser Erkenntnis konnte sich später nichts mehr ändern. Sie ist jedoch bestätigt, weil die Krankenkasse nach Zuleitung der Auszahlscheine (mit Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung) Krankengeld jeweils kommentarlos überwies. Wenn ich mit der Höhe des Krankengeldes nicht einverstanden gewesen wäre, hätte ich Widerspruch auch nur gegen den Bewilligungsbescheid eingelegt und wäre niemals auf die Idee gekommen, jede einzelne Überweisung gesondert anzufechten.

Im Übrigen geht jegliche Unklarheit zu Lasten der Verwaltung, denn der Empfänger einer auslegungsbedürftigen Willenserklärung darf durch etwaige Unklarheiten aus deren Sphäre nicht benachteiligt werden. Wenn Zusätze mehrere Auslegungen zulassen, muss sich die Verwaltung diejenige entgegenhalten lassen, die der Bescheidempfänger vernünftigerweise zugrunde legen darf, ohne die Unbestimmtheit oder Unvollständigkeit des Bescheides willkürlich zu seinen Gunsten auszunutzen. Deswegen ist auch nachrangig, ob die Hinweise überhaupt Gegenstand des Verwaltungsaktes sind oder nur den Wert von überweisungs- / zahlungstechnischen Erläuterungen, also keine dem Bestimmtheitserfordernis genügende materiell-rechtliche Bedeutung haben.

Wegen der aus all dem folgenden Dauerwirkung des begünstigenden Bewilligungsbescheides hat der Widerspruch gegen die Krankengeldeinstellung nach § 86a Abs. 1 SGG aufschiebende Wirkung. Die aufschiebende Wirkung entfällt nicht nach § 86a Abs. 2 SGG, insbesondere nicht nach dessen Nr. 3, die in ihrer Anwendung auf Anfechtungsklagen beschränkt ist und daher im Widerspruchsverfahren nicht gilt.

Dieses Ergebnis entspricht auch den Vorgaben des Bundesversicherungsamtes an die seiner Rechtsaufsicht unterstellten Krankenkassen mit Rundschreiben vom 12.11.2010, II2 – 5123.5 – 823/2008 sowie mit Rundschreiben vom 16. März 2012, II 2 – 5123.5 – 823/2008.

Das Gericht kann daher – auch ohne ausdrückliche Rechtsgrundlage, auf der Basis sinngemäßer Anwendung der Vorschriften zum einstweiligen Rechtsschutz – auf Antrag durch Beschluss feststellen, dass der Widerspruch gegen den Krankengeld-Beendigungs-Bescheid aufschiebende Wirkung hat (Keller, Meyer-Ladewig / Keller / Leitherer, aaO, § 86 b RdNr 15 mwN). Diese Entscheidung wird beantragt.

Arbeitsunfähigkeit ist weiterhin festgestellt – Kopie Anlage 4 – und keine Änderung in den maßgeblichen Verhältnissen mit Auswirkungen nach § 48 SGB X eingetreten.

Unter diesen eindeutigen Umständen wird wegen des damit verbundenen Aufwandes zunächst davon abgesehen, den Hilfsantrag sowohl zum Anordnungsgrund wie auch zum Anordnungsanspruch zu begründen und die Angaben einzelnen zu belegen. Falls es darauf aber ankommen sollte, bitte ich um einen kurzen Hinweis.

Anlagen:
4 Anlagen
1 Mehrfertigung

Unterschrift

Das hängt aber ein bißchen mit davon ab, ob die Krankengeldzahlung tatsächlich unbefristet war, oder ob das Krankengeld jeweils nur für den festgestellten AU-Zeitraum bewilligt wurde. Zudem kann natürlich mit einer WE-Vereinbarung davon ausgegangen werden, dass sich die Krankenkasse auch dadurch entsprechend festgelegt hat und insoweit gebunden ist.

Wenn Fragen sind - immer gerne!

Gruß!
Machts Sinn

 

[Deleted member 24165]

Hallo Machts Sinn!

Mit dem Ausführen des Widerspruchs meinte ich eigentlich nur, dass ich dieses Schreiben nehme was auch hier im Forum irgendwo stand. Dass die Anhörung nicht erfolgt ist etc.
In dem Widerspruch per Fax hatte ich nur geschrieben:
Sehr geehrte Damen und Herren,
Ihr Schreiben vom 18.04.2012 habe ich am 19.04.2012 erhalten.

Mit diesem Schreiben teilen Sie mir die Einstellung der Zahlung des Krankengeldes mit.
Dagegen lege ich hiermit Widerspruch ein, weil eine Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Krankengeldakte durch den MDK nicht zulässig ist.
Des weiteren beantrage ich die Zusendung des MDK-Gutachtens und fordere Sie zur Weiterzahlung des Krankengeldes auf.

Wie Ihnen bereits bekannt ist befinde ich mich seit dem 02.04.2012 in einer Wiedereingliederung von 3 Std. täglich. Aufgrund des starken Belastungsschmerzes ist es mir nicht möglich die Arbeitszeit in nur so kurzer Zeit von 3 auf 8 Std. täglich zu erhöhen. Nach Rücksprache mit dem Operateur wäre dies nach dieser schweren Verletzung nicht ungewöhnlich und kann noch einige Zeit andauern.

Um die Zusendung des MDK Gutachtens bitte ich bis zum 30.04.2012 um hier, falls nötig, weitere Schritte vornehmen zu können.

MFG



Meinst Du das reicht Der Krankengeldbescheid scheint unbefristet zu sein. Es steht dort: Wir zahlen Ihnen AB dem 06.06.2011 Krankengeld....

Faszinierend ist auch, dass im November ein Fragebogen kam den mein Freund und sein Arbeitgeber ausfüllen mussten. Wie hieß es dort so schön:"Mit Hilfe des Medizinischen Dienstes kläre ich dann für Sie in welcher Form wir Sie unterstützen können.!

Tolle Unterstützung, nie was gehört!

Die Wiedereingliederung von 3 Std. endet übrigens auch an dem Tag, an dem das Krankengeld eingestellt werden soll. Der Arzt hat sie immer für vier Wochen ausgestellt um dann zu besprechen wie es vorran geht! Also an dem Tag wo die Einstellen wollen, sollte die Wiedereingliederung eigentlich erhöht werden auf 5 oder 6 Std. täglich! Sollten wir die Wiedereingliederung wie immer vom Arzt ausstellen lassen und zur Krankenkasse schicken, als wäre nix gewesen

Grüße