Untätigkeitsklage gesetzliche Krankenkasse

[thinktwice]

Hallo zusammen,

wer von Euch hat Erfahrungen im Hinblick auf eine Untätigkeitsklage, da eine gesetzliche Krankenkasse nicht über meinen Widerspruch entscheiden möchte und
das Verfahren künstlich in die Länge zieht. Die erforderlichen Berichte wurden eingereicht. 2,5 Monate nach Einreichung erhalte ich Rückmeldung, dass die PDF Dokumente teilweise nicht lesbar seien (ich kann die PDF Dokumente einwandfrei lesen).

Zudem werden die gestellten Diagnosen werden angezweifelt (man gehe davon aus, dass vorliege....).

Es handelt sich um eine per MRT, CT, Neuro-PET und Funtionsröntgen nachwiesene schwere funktionielle und strukturelle Schädigung der HWS und der Kopfgelenke.

Nun werden weitere Berichte gefordert, ohne genau zu bennenen, was man von mir möchte.

Wie würdest Ihr vorgehen. Der Widerspruch meinerseits wurde im Februar 2024 eingereicht.

Dankeschön für Eure Untestützung und Eurer Feedback.

LG thintwice

 

[Kasandra]

Hallo thintwice,

ich habe Dir mal die Fristen hier verlinkt:

Die Untätigkeitsklage im Sozialrecht

Erst sechs Monate nach der Antragstellung kann der Hilfesuchende den Anspruch gerichtlich geltend machen, wenn die Behörde nicht entscheidet, § 88 Abs. 1 S. 1 SGG (zuvor kann eine Entscheidung nur unter zusätzlichen besonderen Bedingungen im Wege des Eilrechtsschutzes erzwungen werden). ... Wird...

rechtsanwalt-und-sozialrecht.de

Du schreibst leider nicht, um welches Thema es bei Dir und der KK geht.

- Einstellung Krankengeld
- Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit
- Kostenübernahme von Therapien oder Hilfsmitteln
- etc.

Viele Grüße,

Kasandra

 

[thinktwice]

Hallo Kasandra,

stimmt, das habe ich vergessen.

Es geht um die Bewilligung aufgrund einer Einzelfallentscheidung über Leistungen/Behandlung, die nicht im Katalog der gesetztlichen Krankenkasse (Privatpraxis) aufgeführt sind. Die gesetzliche Krankenkasse hat einer Einzelfallentscheidung zugestimmt, da die Kriterien für eine Einzelfallentscheidung erfüllt sind.

Nun glänzt der MD leider nicht mit Fachkompetenz und mit einer struktrierten Arbeitsweise und kennt leider auch die nicht Prozesse von seinem Auftraggeber.

Ich muss den Antrag vor Behandlungsbeginn genehmigen lassen, der MD möchte den Behandlungserfolg und Arztbericht sehen (den es ja nicht geben kann, weil ich zuerst den Antrag stellen muss....).

Wenn ich denn im Februar 2024 Widerspruch eingelegt habe, dann sind die 6 Monate nach Antragsstellung Untätigkeit ja bereits erfüllt.

Von anderer Seite wurde ich bereits informiert:
Wenn die Behandlung außerhalb des Leistungssystems (zB in einer Privatklinik) beantragt wurde, ist dies nicht fiktionsfähig nach § 13 Abs. 3a SGB V (siehe Kommentierung in beck-online, BeckOGK/Schifferdecker, 15.05.2024, SGB V, § 13, Rn. 174); die beantragte Leistung durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer liegt außerhalb des Leistungskatalogs der GKV und ist daher nicht genehmigungsfähig (BeckOGK/Schifferdecker, 15.05.2024, SGB V, § 13, Rn. 223). Aus diesem Grund dürfte die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V

LG thinkwice