Zum BSG 2. Senat, Urteil vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R
Kausalzusammenhang zwischen einem Arbeitsunfall und einer seelischen Krankheit
Leitsätze
1. Zur Anerkennung einer psychischen Störung als Unfallfolge ist eine exakte Diagnose der Krankheit nach einem der international anerkannten Diagnosesysteme (ICD-10; DSM IV) erforderlich.
2. Ein Kausalzusammenhang zwischen einem Arbeitsunfall und einer seelischen Krankheit kann nur bejaht werden, wenn nach dem aktuellen medizinischen Erkenntnisstand ein Unfallereignis oder Unfallfolgen der in Rede stehenden Art allgemein geeignet sind, die betreffende Störung hervorzurufen.
A. Problemstellung
Die vorliegende Entscheidung befasst sich mit der Kausalität zwischen einem Arbeitsunfall und einer psychischen Störung.
Der Kläger stürzte beim Besteigen eines knapp zwei Meter hohen Gerüstes ab, fiel auf den Rücken und zog sich eine Halswirbelsäulen(HWS)-Distorsion sowie eine Schulterprellung zu. Zwei mit den Unfallfolgen befasste Ärzte waren unterschiedlicher Auffassung über die weitere Behandlung. Während der eine eine HWS-Operation vorschlug, sah der andere keine Operationsindikation. Ein halbes Jahr nach dem Unfall waren körperliche Folgen nicht mehr feststellbar. In einem neurologischen Gutachten wurde jedoch eine anhaltende somatoforme Schmerz- und Anpassungsstörung diagnostiziert. Nach Durchführung einer stationären Heilbehandlung lehnte der Unfallversicherungsträger die Gewährung von Verletztenrente ab. Das Sozialgericht verurteilte ihn zur Leistungsgewährung nach einer MdE von 30 v.H. unter Anerkennung einer „somatoformen Schmerzstörung mit depressiver Fehlverarbeitung“. Dabei stützte es sich auf ein Gutachten einer Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie und Sozialmedizin, nach welchem die somatoforme Schmerzstörung zwar nicht durch den Unfall selbst, wohl aber durch die unklare Behandlungssituation im Spannungsfeld zwischen zwei Ärzten mit konträren Auffassungen verursacht worden sei. Das Landessozialgericht wies die Berufung des Unfallversicherungsträgers mit der Maßgabe zurück, dass die Verletztenrente nach einer MdE von 20 v.H. zu gewähren sei. Die Schmerzstörung sei durch den Unfall wesentlich mitverursacht. Im Gegensatz zur Rechtsprechung des 9. Senats des BSG (Urt. v. 18.10.1995 - 9/9a RVg 4/92 - BSGE 77, 1; BSG, Urt. v. 26.01.1994 - 9 RVg 3/93 - BSGE 74, 51) sei im Unfallversicherungsrecht jede durch den Arbeitsunfall wesentlich verursachte psychische Erkrankung zu entschädigen. Die anfänglich unterschiedlichen Einschätzungen, welches die richtige Behandlung der körperlichen Unfallfolgen sei, hätten bei dem Kläger eine erhebliche Verunsicherung hervorgerufen, mit der die Entstehung der somatoformen Schmerzstörung erklärt werden könne. Ein Versicherter sei auch gegen einen ärztlichen Behandlungsfehler bzw. einen Diagnosefehler mit belastendem Therapievorschlag bei der Behandlung des unfallbedingten Primärschadens geschützt. Selbst wenn von prätraumatischen pathogenen Persönlichkeitsmerkmalen bei dem Kläger ausgegangen werde, könnten diese nicht derart konkretisiert werden, dass sie die anderen versicherten Ursachen als rechtlich nicht wesentlich in den Hintergrund drängen würden.
Mit der gegen diese Entscheidung eingelegten – vom Landessozialgericht zugelassenen – Revision machte der Unfallversicherungsträger geltend, das Landessozialgericht habe die kausalrechtlichen Voraussetzungen für die Anerkennung psychischer Unfallfolgen verkannt.
B. Inhalt und Gegenstand der Entscheidung
Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und den Rechtsstreit an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Die derzeitigen Feststellungen reichten zur Entscheidung über einen Verletztenrentenanspruch nicht aus. Zwar habe der Kläger den körperlichen Erstschaden kausal durch den Arbeitsunfall erlitten. Ob eine Kausalität weiterer Unfallfolgen (und damit eine MdE) vorliege, sei jedoch noch offen.
Zwischen dem Unfallereignis und den geltend gemachten Unfallfolgen müsse ein Ursachenzusammenhang nach der im Sozialrecht geltenden Theorie der wesentlichen Bedingung bestehen. Ausgangsbasis sei die naturwissenschaftlich-philosophische Bedingungstheorie, wonach jedes Ereignis Ursache eines Erfolges sei, das nicht hinweggedacht werden könne, ohne dass der Erfolg entfiele. In einer zweiten Prüfungsstufe sei die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht würden bzw. denen der Erfolg zugerechnet werde und solchen, die für den Erfolg rechtlich unerheblich seien. Welche Ursache wesentlich sei, müsse aus der Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Erfolgs (Gesundheitsschadens) abgeleitet werden (Theorie der wesentlichen Bedingung).
Hierbei seien folgende Grundsätze zu beachten:
- Sozialrechtlich sei relevant, ob das Unfallereignis wesentlich gewesen sei. Demgegenüber komme es nicht darauf an, ob konkurrierende Ursachen wesentlich gewesen seien. Das Unfallereignis könne auch rechtlich wesentlich sein, wenn es sich um keine annähernd gleichwertige Ursache handele, solange die andere(n) Ursache(n) keine überragende Bedeutung habe (hätten). Eine (oder mehrere) Ursache(n) von überragender Bedeutung sei(en) die wesentliche Ursache. Eine nicht wesentliche Ursache könne u.U. eine sog. Gelegenheitsursache oder einen Auslöser darstellen.
- Eine Gelegenheitsursache liege vor, wenn jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte. Die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung sei mit derjenigen einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zu vergleichen und abzuwägen. Es sei darauf abzustellen, ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar gewesen sei, dass die „Auslösung“ akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedürfe.
- Der Begriff der Gelegenheitsursache sei zwar durch die Austauschbarkeit der versicherten Einwirkung gegen andere täglich vorkommende Ereignisse gekennzeichnet. Dennoch könne nicht der Umkehrschluss gezogen werden, dass bei einem gravierenden, nicht alltäglichen Unfallgeschehen oder besonderen Problemen der Heilbehandlung das Nichtvorliegen einer Gelegenheitsursache unterstellt werden dürfe.
- Kriterien für die Beurteilung der besonderen Beziehung einer versicherten Ursache zum Erfolg seien: versicherte Ursache bzw. Ereignis als solches, insbesondere Art und Ausmaß der Einwirkung, konkurrierende Ursache unter Berücksichtigung ihrer Art und ihres Ausmaßes der Einwirkung, zeitlicher Ablauf des Geschehens, Verhalten des Versicherten nach dem Unfall, Befunde und Diagnosen des erstbehandelnden Arztes, gesamte Krankengeschichte und ggf. Schutzzweck der Norm.
- Bei der Theorie der wesentlichen Bedingung seien auch generelle und allgemeine Erkenntnisse über den Ursachenzusammenhang zu berücksichtigen. Es komme auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Krankheiten an. Insbesondere gehöre hierzu die Prüfung, ob ein Ereignis nach wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet sei, eine bestimmte körperliche oder seelische Störung hervorzurufen. Auch bei psychischen Erkrankungen sei eine generelle, durch wissenschaftliche Erkenntnisse untermauerte Plausibilität der behaupteten Ursache-Wirkungs-Beziehung – wie zuletzt in den Entscheidungen des 9. Senats des BSG (Urt. v. 18.10.1995 - 9/9a RVg 4/92 - BSGE 77, 1; BSG, Urt. v. 26.01.1994 - 9 RVg 3/93 - BSGE 74, 51) dargelegt – zu fordern. Fehle zu einer bestimmten Fragestellung ein wissenschaftlicher Erkenntnisstand, seien die verschiedenen Auffassungen abzuwägen und sei einer nicht nur vereinzelt vertretenen Auffassung zu folgen.
- Die Ursachenbeurteilung im Einzelfall habe „anhand“ des konkreten individuellen Versicherten unter Berücksichtigung seiner Krankheiten und Vorschäden zu erfolgen. Abzustellen sei auf das individuelle Ausmaß seiner Beeinträchtigungen, wie es sich objektiv darstelle, nicht jedoch wie er es subjektiv bewerte.
- Die Kausalität sei als anspruchsbegründende Voraussetzung positiv festzustellen. Es genüge die hinreichende Wahrscheinlichkeit (wenn mehr für als gegen den Zusammenhang spreche und keine ernsthaften Zweifel bestünden); die reine Möglichkeit jedoch nicht. Es gebe im Bereich des Arbeitsunfalls keine Beweisregel, wonach bei fehlender Alternativursache die versicherte naturwissenschaftliche Ursache automatisch auch eine wesentliche Ursache sei.
Diese Grundsätze seien ebenfalls auf psychische Störungen – inklusive Schockschäden – anzuwenden, die auch ohne Körperschaden auftreten könnten.
Als erstes müsse hierbei die konkrete Gesundheitsstörung aufgrund der üblichen Diagnosesysteme und unter Verwendung der dortigen Schlüssel (z. B. ICD) und Bezeichnungen festgestellt werden. Begründete Abweichungen von diesen Diagnosesystemen aufgrund ihres Alters und des zwischenzeitlichen wissenschaftlichen Fortschritts seien damit nicht ausgeschlossen. Vorliegend habe das Landessozialgericht zwei sich teilweise widersprechende Bezeichnungen der Gesundheitsstörung angegeben („somatoforme Schmerzstörung mit depressiver Fehlverarbeitung“ und „anhaltende somatoforme Schmerzstörung gemäß F 45.4 ICD-10“).
Bei der nachfolgenden Beurteilung des Kausalzusammenhangs nach den o.g. Grundsätzen sei vom aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand über die Ursachenzusammenhänge zwischen Ereignissen und psychischen Störungen auszugehen. Für die Feststellung dieses Erkenntnisstandes seien Fachbücher und Standardwerke die Ausgangsbasis. Hinzu kämen die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaften der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften und andere aktuelle Veröffentlichungen. Es biete sich eine Klärung im Rahmen des ohnehin einzuholenden medizinischen Gutachtens oder in einem gesonderten Gutachten an. Vom aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand als Basis der sachverständigen Beurteilung könne nur wissenschaftlich begründet abgewichen werden. Diesen Anforderungen werde das Urteil des Landessozialgerichts nicht gerecht. Es fehle die Herausarbeitung jedes Teils der Ursachenkette (Unfallereignis, körperlicher Schaden, nachfolgende Behandlung, Fortbestehen von psychischen Einschränkungen, die durch das Unfallereignis verursacht wurden), u.U. mit Abgrenzung von Vorschäden und unfallbedingtem Verschlimmerungsanteil und Feststellungen zu konkurrierenden Ursachen.
Abschließend hat das BSG noch darauf hingewiesen, dass eine allgemeingültige Abgrenzung, bis zu welcher Intensität ein Unfall bei keinem Versicherten eine (bestimmte) psychische Unfallfolge wesentlich verursachen könne, fehle. Dennoch sei die Schwere des Unfallereignisses nicht ohne Bedeutung, zumal bestimmte Diagnosen ein entsprechend schweres Ereignis voraussetzten (z.B. das posttraumatische Belastungssyndrom nach der ICD-10 F 43.1). Die auf Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes durchzuführende Beurteilung des Einzelfalls dürfe nicht auf einen fiktiven Durchschnittsmenschen abstellen, sondern auf den konkreten Versicherten.
Wunschbedingte Vorstellungen des Versicherten (z.B. nach Ausscheiden aus dem Erwerbsleben) könnten einen Ursachenzusammenhang nicht begründen und seien als konkurrierende Ursachen zu würdigen, die u.U. der Bejahung eines wesentlichen Ursachenzusammenhanges entgegenstehen könnten. Ein rein zeitlicher Zusammenhang und die Abwesenheit konkurrierender Ursachen könnten bei komplexen Gesundheitsstörungen nicht automatisch die Wesentlichkeit der einen festgestellten naturwissenschaftlich-philosophischen Ursache begründen.
C. Kontext der Entscheidung
Die Bedeutung der Entscheidung liegt in der ausführlichen Zusammenfassung der von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur Beurteilung des Kausalzusammenhanges im Unfallversicherungsrecht. Darüber hinaus klärt sie einige Zweifelsfragen. Gerade bei psychischen Erkrankungen in zeitlichem Zusammenhang mit einem Unfallereignis stehen die Unfallversicherungsträger und die Gerichte häufiger vor dem Problem, dass einerseits ein Unfallzusammenhang möglich erscheint und andererseits eine konkurrierende Ursache nicht ersichtlich ist. Hinzu kommt, dass es weitgehend in der Macht des Versicherten liegt, psychische Vorerkrankungen, frühere ärztliche Behandlungen, Konflikte in sonstigen Lebensbereichen und die psychische Grundverfassung vor dem Ereignis offen zu legen. Erschwerend ist insoweit, dass auch der Versicherte selbst sich seiner Lebenssituation vor dem Ereignis nicht unbedingt bewusst ist, z.B. weil der Partnerkonflikt seit dem Unfall bedeutungslos wurde. Insoweit klärt die BSG-Entscheidung mit ihrem Hinweis auf die in dieser Situation noch fehlende positive Feststellung eines Ursachenzusammenhanges eine häufige Zweifelsfrage. Zu begrüßen ist weiter der mit deutlichen Worten vorgenommene Anschluss an die Rechtsprechung des 9. Senats (BSG, Urt. v. 18.10.1995 - 9/9a RVg 4/92 - BSGE 77, 1; BSG, Urt. v. 26.01.1994 - 9 RVg 3/93 - BSGE 74, 51) zur Notwendigkeit der auf generellen wissenschaftlichen Erkenntnissen basierenden Plausibilität der Ursachen-Wirkungs-Beziehung.
D. Auswirkungen für die Praxis
Die begrüßenswerte Zusammenfassung der Rechtsprechung des BSG zur Beurteilung der Kausalität insbesondere bei psychischen Unfallfolgen zeigt die Differenziertheit und Komplexität dieser Rechtsprechung auf.
Es liegt auf der Hand, dass (Behörden und) Instanzgerichte einen erheblichen Ermittlungsaufwand leisten müssen. Auch die medizinischen Sachverständigen dürften ohne gesonderte „Schulung“ hinsichtlich der Anforderungen, die an ihre Gutachten gestellt werden, wohl kaum im Prozess verwertbare sachverständige Äußerungen abgeben können. Die richterliche Anleitung des medizinischen Sachverständigen über ausdifferenzierte Fragestellung und gegebenenfalls Hinweise fordert nicht nur eine umfassende Durcharbeit der Aktenlage bei Vergabe des Gutachtenauftrages, sondern auch die vorausschauende Einbeziehung von möglichen Einzelfallkonstellationen, die sich u.U. noch gar nicht abzeichnen. Standardbeweisanordnungen dürften – ohne zusätzliches Wissen der Gutachter – kaum ausreichend sein. In vielen Fällen wird es sich nicht vermeiden lassen, über ergänzende konkrete Fragen (schriftlich oder bei einer Vernehmung im Termin) nachzusteuern.
. Oft ist es auch der zermürbende Prozess, der das i-Tüpfelchen ist....