Prothese stimmt nicht mit Pass überein

[seenixe]

Hallo,
wer meine Geschichte etwas kennt, der weiß, dass ich arge Probleme mit meiner ersten Prothese hatte und sie nur eine kurze Standzeit hatte. Das operierende Krankenhaus stellte mir jetzt seine Stellungnahme zur Nicht-Übereinstimmung der Prothesenteile mit dem Prothesenpass zur Verfügung.

Sie hatten uns um Informationen zu Ihrer Knie-Operation im September 20xx im Krankenhaus gebeten. Anlass Ihrer Nachfrage war, dass bei der Entfernung der Prothese im März 2008 auffiel, dass aus dem Knie ein Femurteil entfernt wurde, dessen Registriernummer nicht mit der Nummer in den Operationsunterlagen und dem Prothesenpass übereinstimmt. Zwischenzeitig hatte sich bereits der Chefarzt des Endoprothetikzentrums, als Fachmann auf dem Gebiet der Endoprothetik, mit Ihnen in Verbindung gesetzt.
Wir haben zu Ihrem Fall Recherchen in unserem Haus durchgeführt und sind zu dem Ergebnis gekommen, dass es in unserem Haus nicht zu einer Verwechselung der Prothesenkomponenten gekommen sein kann und Sie auch die Prothese bekommen haben, die von den Ärzten vorgesehen und bestellt war. Gerne erläutere ich Ihnen, wie wir zu diesem Schluss gekommen sind: Am Tag Ihrer Operation, dem 09.09.2004 fand nur Ihre Knie-Operation im Krankenhaus statt. Damit ist ausgeschlossen, dass es zu einer Verwechselung der Patienten kam.
Sie erhielten bei Ihrer Operation keine Standard-Prothese, wie sie immer in unserem Lager vorrätig ist, sondern eine in diesen Fällen immer gesondert bestellte und am Tag der Operation gelieferte Spezialprothese, da das Knie aufgrund eines Kreuzbandschadens eine besondere Verbindung zwischen Tibia und Femur benötigte. Ausweislich der Fotografie der ausgebauten Prothese ist ersichtlich, dass auch tatsächlich eine solche Spezialprothese verwendet wurde. Ebenfalls geht aus dem im OP vorliegenden Abrechnungsformular über die verbrauchte (d. h. eingebaute) Prothese gegenüber der Herstellerfirma hervor, dass eine solche Spezialprothese verwendet wurde.
Die Prothese wurde direkt ans Krankenhaus geliefert und kann somit auch nicht an einem dritten Ort verwechselt worden sein.
Nach Aussage der OP-Schwester, die damals bei der Operation als sogenannte instrumentierende OP-Schwester agierte ist auszuschließen, dass verschiedene Prothesenverpackungen geöffnet und ggf. dadurch ein Vertauschen der Etiketten erfolgt sein könnte. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass ausweislich der verwendeten Etiketten einerseits wie auch der Kennung auf der fotografierten Prothese andererseits in jedem Fall eine Spezialprothese der Größe 4 (rechts) verwendet wurde ist dies als gesicherte Erkenntnis zu betrachten.
Leider können wir zu den Produktionsabläufen und der Nummernvergabe auf Etiketten und Prothesenkomponenten keine Aussage machen, da uns die internen Abläufe der Herstellerfirma nicht bekannt sind. Insofern können wir nur auf die auch aus unserer Sicht unbefriedigende Antwort verweisen, die Sie von dort erhalten haben. Ich hoffe aber, dass wir mit unseren Auskünften zum Operationshergang Ihre etwaige Sorge, es könne bei der Operation zu einer Verwechselung gekommen sein, ausräumen konnten.

Die Stellungnahme des Herstellers ist sehr abenteuerlich und sagt eigentlich, dass die Teile erst eine 8-stellige Seriennummer bekommt und dann diese Seriennummer in eine andere Seriennummer gewandelt wird, weil 10 Teile die gleiche Seriennummer haben.
Hat irgendjemand von Euch eine Erklärung oder Idee, wie man mit einer solchen Aussage umgeht?
Wer hat eventuell bereits einen Prothesenwechsel hinter sich und kann zu seinem Prothesenpass und der zugehörigen Prothese was sagen?


Gruß von der Seenixe

 

[Santafee]

Hallo Seenixe,

leider kann ich Dir zu Deinem Problem nicht viel sagen, da ich mich mit den Nummern ect. auch nicht auskenne... Was mir aber etwas unbegreiflich ist, dass Deine TEP eine Spezialanfertigung gewesen sein soll? Soviel ich weiß, bekommt man doch eine teilgekoppelte oder gekoppelte TEP bei instabilen Bändern oder? Und das sind dann doch keine Spezialanferigungen, sondern nur, wenn außergewöhnlich schlechter Knochenzustand oder gar zu wenig Knochen vorhanden ist oder die TEP speziell legiert werden musste! Wurde Dir denn gesagt, dass Du eine Sonderanfertigung bekommst und ist die jetzt Ausgebaute solch eine Sonderanfertigung? ? ? Und warst Du wirklich der einzigste, der an diesem Tag eine TEP bekam? Möglich ist ja auch, dass während der OP irgendwas nicht richtig gepasst hat und dann doch ein anderes TEIL genommen wurde? Soll ja vorkommen, dass die Größenangaben falsch sind... Und wurdest Du/ bzw. Deine Rö.-Bilder in der Tat mehrere Wochen vor der OP so ausgemessen, dass sie die richtige Größe vorher festlegen konnten? (Bei mir wurde dies während der OP entschieden.)
Was ich aber auch für denkbar halten könnte, ist eine Verwechslung nach dem Ausbau, evtl. zur Verschleierung oder zum Schutz einer "Krähe". Das müsste man aber vielleicht herausfinden können, wenn man die Seriennummer auf der angeblich ausgebauten TEP mit dem Herstellungszeitraum vergleicht... wenn man da seriöse Antworten erhalten sollte...

...Sind leider nur so ein paar Gedanken von mir :-(((, wüsste auch nicht, wie man da weiter vorgeht?

Nachdenkliche Grüße von Santafee

 

[seenixe]

Hallo Santafee,
vielen Dank für Deine Antwort.
Bisher war mir diese Sache garnicht so richtig bewußt. Zum einen hatte ich keine Spezialanfertigung, sondern eigentlich eine Prothese von der "Stange". Aber damit begründet sich vielleicht die schlechte Funktionalität, wenn aus Grund der extra Lieferung keine weiteren Ersatzteile zur Verfügung standen. Einfach mal schon, weil die Höhe des Inlays individuell angepasst werden muß. Nein, es fand vorher keine entsprechende Vermessung statt. Wenn dieses Teil erst nach dem Wechsel ausgetauscht wurde, dann wurde dies vorsätzlich gemacht, da wir den operierenden Arzt von der Sicherstellung und Übergabe der Prothese zur Untersuchung vorher schriftlich in Kenntnis gesetzt haben. Da der Hersteller scheinbar sehr unkooperativ ist und uns Märchen wegen der Seriennummer erzählt, werden wir einen anderen Weg gehen. An der Prothese sind Anhaftungen, die zur Erstellung einer DNA-Analyse jederzeit reichen und ein Vergleich mit meiner DNA sollte entsprechend Aufschluß bringen.
Vom Hersteller kamen bei unserer ersten Anfrage zur einen Seriennummer Produktion Juni/2002 und für die andere Seriennummer Produktion Juli 2003. Diese Aussage vernebelte der Hersteller dann in seinen weiteren Antworten gewaltig, aber die Schriftsätze sind beim Anwalt vorhanden und können nicht ungeschehen gemacht werden.

Dies erst einmal zu Deinen Fragen.

Gruß von der Seenixe

 

[fliedertiger]

Hi Seenixe

üble Sache ....

auch die Aussage des Krankenhauses, welches die erste Prothese eingebaut hat, überzeugt nicht. Es mag ja sein, daß an diesem Tag nur Deine TEP auf dem Op Plan stand, ich kann mir nicht vorstellen, daß das Team korrekt gearbeitet hat.

Prothese bestellt ... nur für Dich ? welche Maße ? merkwürdig ...

ich schreib Dir besser mal ne PN

fliedertigerische Grüße

 

[fliedertiger]

Hallo nochmal

der mafiaähnliche Sumpf scheint tiefer zu sein als ich mir jemals habe vorstellen können ...

ich habe gerade die alten Beiträge gelesen, Stichwort war Medizinproduktegesetz ...

Also ich denke, der Hersteller weiß um den Schlamassel den er angerichtet hat und setzt ALLE Hebel in Bewegung um weiter im Geschäft bleiben zu können ...

Ich drück jedenfalls seenixe beide Daumen, daß alle Beteiligten ihre gerechte Strafe bekommen ...

fliedertigerische Grüße

 

[Santafee]

Hallo Seenixe,

ich würde vielleicht folgenden Fragen tiefer auf den Grund gehen:
1. Welche Prothesen werden denn von dem Khs. normalerweise eingebaut?
2. Was ist eine "Spezialanfertigung"? (Nochmal: Wegen fehlenden Kreuzbändern wird doch keine Spezialanfertigung gemacht oder sehe ich das falsch?) Und auch schon 2004 gab es die Unterscheidung von gekoppelten, teilgekoppelten und ungekoppelten Knieprothesen. Ob natürlich jedes Khs. alle Arten vollgepoppelter TEPs hat? ? ? Anderer seits bieten doch alle Hersteller "Baukasten-" Systeme an, die intraoperativ erlauben, zu entscheiden, welcher Stabilisierungsgrad im jeweiligen Fall notwendig ist.
3. Vielleicht gibt es in dem Khs. noch mehr Geschädigte?

Übrigens denke ich auch wie Fliedertiger, dass die Hersteller sehr wahrscheinlich eine große, wenn nicht gar DIE (Mit-) Schuld haben! Wenn man sich die Rückrufe bzw. "Herstellerempfehlungen" in Bezug auf die TEPs ansieht, bekommt man das Schaudern!

Zu der DNA: Wenn eine vorsätzliche Verwechslung besteht, dann ist es doch ein Leichtes, Deine DNA an das falsche Teil zu bekommen... Hier sollte vielleicht auch geklärt werden, ob dieses Teil auch Verschleißspuren enthält!

VG Santafee

 

[Hela]

Hallo Seenixe,

ich denke, dass die Verwechslung wahrscheinlich nicht im KH stattfinden konnte, weil die Prothesen als Baugruppen kommen und nicht als Einzelteilen, die dann irgendeine Krankenschwester nach wiederum irgendeine X-beliebige Stückliste zusammenstellt. Trotzdem ist die ganze Stellungnahme ein Armutszeugnis für die Qualitätsmanagement in den Krankenhäuser.

Aussage 1: nur weil an dem Tag nur eine OP durchgeführt worden ist, kann es keine Verwechselung geben – möchte gar nicht wissen, wie hoch ist die Verwechselungsgefahr wenn es mehrere OPs an einem Tag gibt
Aussage 2: Die Prothesen werden an dem Tag der OP geliefert – Woah Und was wenn Stau am Autobahn ist? Das glaube ich nicht weil das nicht funktionieren kann.

Aussage 3:dass nicht mehrere Tüten gleichzeitig neben der OP Tisch geöffnet lagen – es wird immer besser

Aber ich denke, das reicht schon um zu zeigen, wie die Umgang mit Prothesen ist.

Was den Hersteller betrifft, interessiert mich nur ob sie je für das Wort „Verfolgbarkeit“ gehört haben.

Ich würde einfach weiter forschen, mich würde schon interessieren, nach welchem Model man als Patient, die Prothese bekommt, die für einen vorgesehen worden war.

Ich habe keinen Prothesenwechsel hinter mir, habe aber 6 Monaten auf meinen Pass gewartet, drin stand dann aber keine Seriennummer, nur die Größe. Ich habe nur dankend einem netten FT, auf dem I-Net Portal des Herstellers etwas mehr über der Prothese gefunden. Den Seriennummer (und das ist mehr als nur die Teilnummer) kenne ich weiterhin nicht, weiß nicht ob die Prothese im Jahr 2007 oder 2006 hergestellt worden ist usw.

Ich hoffe, du wirst uns an dem Laufenden halten.

Viele Grüße,
Hela