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Kein Krankenhaustagegeld durch PKV bei Anschlussheilbehandlung der BfA nach Unfall?

bukama

Nutzer
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28 Dez. 2006
Beiträge
9
Hallo,

ich habe nach einem privaten Unfall eine Anschlussheilbehandlung (AHB) von drei Wochen (innerhalb von 2 Wochen) nach dem Aufenthalt im Akutkrankenhaus bekommen. Verordnung erfolgte durch Akutkrankenhaus, welches die OP und Erstversorgung durchgeführt hat.

Kostenträger ist aber die Deutsche Rentenversicherung Bund und nicht die private Krankenversicherung. Da die AHB durch die Rentenversicherung bezahlt wird, lehnt nun die Private Krankenversicherung die Leistung Tagegeld sowie KRANKENHAUS-Tagegeld ab. Es bestünde hier ein Ausschluss, da es sich um eine Rehamassnahme eines gesetzlichen Rehabilitationsträgers handele, für die kein Versicherungsschutz bestünde. Ebenfalls bestünde kein Anspruch auf das vereinbarte Krankentagegeld ab der 7. Woche (= Ende der Lohnfortzahlung) für die Dauer der "Rehamassnahme". Ob es Geld über die BfA gibt, weiss ich nicht. Übergangsgeld wurde beantragt.

Ich habe die Leistung Krankenhaustagegeld abgeschlossen für die Mehrkosten, die während eines stationären Krankenhausaufenthaltes entstehen (Besuche, Fernseher; Telefon, zeitweise Unterbringung von Angehörigen usw.) und bin jetzt sehr enttäuscht, dass meine private Krankenversicherung nicht zahlen will, obwohl ich eindeutig stationär im Krankenhaus liege.

Zu dieser Thematik soll es ein Urteil des Landgerichtes Hildesheim geben, welches ich nirgendwo finden kann. Kann jemand helfen bzw. hat jemand ähnliche Erfahrungen mit privaten Krankenversicherungen?
 

gerdh

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Habe das hier gefunden :

Das Oberlandesgericht Zweibrücken (OLG) hat mit Urteil vom 19. Mai 2004 (Az.: 1 U 7/02) entschieden, dass ein Patient, der sich einer medizinisch indizierten stationären Behandlung in einer Rehabilitations-Klinik unterzieht, Anspruch auf Krankenhaustagegeld hat.

Ein privater Unfallversicherer hatte einem Mann aus der Pfalz das Krankenhaus-Tagegeld in Höhe von 3.825 Euro für einen stationären Aufenthalt in einer Reha-Klinik verweigert. Ein halbes Jahr zuvor war der Mann von Unbekannten überfallen und misshandelt worden. Neben Rippenbrüchen und einer Nierenquetschung erlitt er eine schwere Kopfverletzung, die erhebliche Hirnleistungs-Schwächen zur Folge hatte.

Auf ärztliches Anraten hin ließ sich der schwerkranke Mann in einer Rehabilitationsklinik 51 Tage stationär behandeln. Dies wollte er sich später mit 75,- Euro Krankenhausgeld pro Tag vom Versicherer vergüten lassen – wie vereinbart.

Doch der Versicherer weigerte sich zu zahlen, da therapeutische Leistungen, wie Teilkörpermassage, Wassertreten und Badminton eher einer Sanatoriums- als einer Krankenhaus-Behandlung zuzuordnen seien.

Das Tagegeld entfalle laut Vertrag ausdrücklich bei Aufenthalten in Sanatorien, so der Versicherer weiter. Damit war der Kunde nicht einverstanden und zog erfolgreich vor Gericht. Das OLG sprach ihm das Tagegeld in voller Höhe zu, da in der AVB-Klausel, auf die sich der Versicherer berufe, die Einrichtungen, für die kein Tagegeld gezahlt würde, abschließend aufgezählt seien: Sanatorien, Erholungsheime und Kuranstalten. Von einer Rehabilitations-Klinik stehe dort nichts.

Die Versicherung könne nicht einfach eine andere Zuordnung vornehmen, die sich an der Art und Weise der Behandlung orientiere, so das Gericht. Bei der Auslegung von Versicherungs-Bedingungen entscheide schließlich immer das Verständnis des durchschnittlichen Kunden, welcher immer noch zwischen einem Sanatorium und einer Reha-Klinik unterscheide.
 

umweltsepp

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Hallo,
zu diesem Thema hätte ich auch noch meine Frage. Ich wurde auch nach meiner beids.Calcaneusfraktur nach 4 Wochen aus der Klinik entlassen und zur Reha in eine Rehaklinik überwiesen( 7 Wochen) da ich auch Rollstuhlfahrer war hatte ich zu Hause auch keine möglichkeit mich selbst ordenlich zu bewegen.
Meine Private hat mir auch nur das Krankengeld, und nicht das Krankenhaustagegeld ausbezahlt. War auch die Begründung das Sanatoriumaufenthalt (oder so ähnlich) nicht bezahlt wird. Kann mir jemand sagen ob dies richtig ist?
Gruß Josef
 

seenixe

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Hallo Umweltsepp,
nein Deine private Unfallversicherung hat auch unrecht
schau mal hier und auch hier. Allerdings wird es etwas kampf kosten. Ich klage auch gerade gegen meine Unfallvbersicherung auf dieses Geld.

Gruß von der Seenixe
 

bukama

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Krankenhaustagegeld bei REHA durch PKV verweigert

Hallo,

zunächst vielen Dank für Eure Beiträge.

@ gerdh: meine Frage bezog sich auf die Private Krankenversicherung, nicht Unfallversicherung. Bei denen gehe ich davon aus, dass sie zahlen werden.

@ seenixe: leider kann ich das Urteil des Landgerichts Hildesheim (Az.: 3 O 114/03 aus deinem zweiten Link) nirgends finden. Kann ich denn mit Verweis auf eine Pressemeldung gegen die Ablehnung angehen? Das Urteil müsste doch irgendwie aufzutreiben sein.

Viele Grüße
 

seenixe

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Hallo Bukama,

nein, ich würde das Gericht antelefonieren und mir eine Urteilskopie zusenden lassen. (Einscannen und als Pdf hier ablegen wäre dann auch schön ;-) ) Weil man die Argumentation meist braucht.
Ich schaue mal, ob ich es irgendwo finde. Gefunden: Hier zum nachlesen.

Gruß von der Seenixe
 
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Joker

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Hallo bukama,

geht es dir jetzt um das Krankenhaustagegeld oder um das Krankentagegeld? Die genannten Urteile beziehen sich nur auf letzteres. Massgeblich sind immer die abgeschlossenen Versicherungsbedingungen. Ich weiss jetzt aber nicht ob Krankenhaustagegeld ein gleiches oder ähnliches Bedingungswerk hat wie die Krankentagegeldversicherung.

Ggf. musst du mal im Kleingedruckten nachlesen, ob es für bestimmte Konstellationen (z.B. Rehaaufenthalte) Leistungsausschlüsse gibt.

Gruß
Joker
 

bukama

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Krankenhaustagegeld bei REHA durch PKV verweigert

Hallo Joker,

es geht eigentlich um beides. Die Diskussion sollte hier aber über das KrankenHAUS-Tagegeld geführt werden, weil die Verweigerung der Zahlung hier am wenigsten Sinn macht - und ungerecht ist. Man hat diese Leistungsart ja gerade deshalb gewählt, um bei stationären Krankenhausaufenthalten die Mehrkosten abzusichern.

Beim Krankentagegeld sehe ich den Ausschluss noch insoweit ein, dass für die Zeit der REHA die Deutsche Rentenversicherung Bund in Form von Übergangsgeld (eventuell) eintritt. Das deckt zwar nicht den Verdienstausfall, da nur 68 % vom Netto gezahlt werden, ist aber besser als nichts.

Hast Du da Urteil vom Landgericht Hildesheim irgendwo auftreiben können?

Gruß
Bukama
 

umweltsepp

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Hallo seenixe,
erst mal ein dickes Lob an dich, für die guten Beiträge. Einfach Toll von Dir daß Du dir die Zeit nimmst.
Ich habe noch so mein Problem mit meiner PKV. Habe die heute angerufen und denen den Sachverhalt mitgeteilt. Daß ich nach 4 Wochen Klinikaufenthalt von der BG in eine Reha verlegt wurde. Darauf hin hat die PKV nur noch Krankengeld kein Krankenhaustagegeld mehr geleistet mit der Begründung. 1. ich hätte es ihnen laut Vertrag mitteilen müßen daß ich verlegt werde in eine Reha-Anschlußheilbehandlung. Worauf Sie die PKV das Recht hat zuzustimmen oder abzulehnen. 2. Da die Schlüsselbadklinik auch
Kur und Heilbehandlung anbietet werde es warscheinlich sowieso abgelehnt worden. Ich hatte der guten Frau klar machen wollen daß mit oder ohne Einwilligung der PKV, die BG die ja die Unfallkosten bezahlt auch sagt wo es lang geht.Doch die gute Frau meinte so sei es laut Vertrag. Jetzt stellt sich natürlich für mich die Frage wie soll ich weiter vorgehen es geht ja schließlich um 7 Wochen Krankenhaustagegeld. Auch war es Medizinisch notwendig da ich mich nur im Rollstuhl forbewegen konnte.
Vielleicht haßte noch ein Tipp für mich Danke.
Gruß Josef
 
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