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Ist Mitteilung von Krankenkasse über Krankengeld ein "VA"?

ghy

Neues Mitglied
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Thüringen
Hallo,
mir ist nicht ganz klar, ob allein eine Mitteilung an einen Versicherten der Krankenkasse i.A. der BG über die Höhe des zu überweisenden Betrages seines Krankengeldes --> Verletztengeldes ein VA darstellt, weil dort keine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten ist. Außerdem ist die Krankenkasse bei der Berechnung des Verletztengeldes nur "Hilfsorgan" der BG. Interessant wird die Frage, ob dies ein VA ist oder nicht, wenn sich z.B. 5 Jahre später herausstellt, dass das Verletztengeld falsch berechnet wurde.
Wer kann mir da weiter helfen?
ghy
 

mystic-v

Erfahrenes Mitglied
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249
Hallo ghy,

wenn du noch kurz erklärst was ein VA ist?

Gruß mystic-v
 

Fender01

Erfahrenes Mitglied
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1,424
Hallo ghy,

also zunächst ist aus meiner Sicht, die schriftliche Zuerkennung des Verletztengeldes ein VA (Verwaltungsakt). Wichtig dabei ist jedoch, dass die Krankenkasse hier nur ausführendes Organ ist. Sollte gegen die Höhe oder Dauer ein Widerspruch erforderlich sein, ist dieser an die BG zu richten.

Wenn keine Rechtsbehelfsbelehrung auf dem VA war, dann verlängert sich die Widerspruchsfrist von einem Monat auf ein Jahr.

Nach 5 Jahren ist aber auch diese Frist aufgebraucht.
Eine Möglichkeit wäre dann nur noch eine Neufeststellung nach § 44 SGB X die aber auch nur eine rückwirkende Änderung für maximal 4 Jahre zur Folge hätte (§ 44 Abs. 4 SGB X).

Viele Grüße
Fender01
 

ghy

Neues Mitglied
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22 Jan. 2007
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"Nach 5 Jahren ist aber auch diese Frist aufgebraucht.
Eine Möglichkeit wäre dann nur noch eine Neufeststellung nach § 44 SGB X die aber auch nur eine rückwirkende Änderung für maximal 4 Jahre zur Folge hätte (§ 44 Abs. 4 SGB X)."

Hallo Fender 01,
vielen Dank für die Ausführung. Im speziellen Fall wurde von der Krankenkasse im Juli 2004 dem Versicherten die Höhe seines VG mitgeteilt. Da der Versicherte aber auch eine BU-Rente von der DRV erhielt, hat diese den Hinzuverdienst berechnet. Der Bescheid erging 10/2008. Dort wurde die Berechnungsgrundlage des selben VG höher als das eigentlich von der Krankenkasse errechnete VG festgestellt. Dagegen klagte der Versicherte und bekam kein Recht. Das Thür. LSG hat trotz Bescheinigung der damals zuständigen Krankenkasse entschieden, dass der VA der DRV --> also die höhere Berechnungsgrundlage für sein VG korrekt wäre. Daher wurde der VA der DRV mit diesem Inhalt im Februar 2012 bestandskräftig. Sofort nach Erhalt dieses Urteils beantragte der Versicherte bei der für sein VG zuständigen BG eine Korrektur der Berechnungsgrundlage auf Grund der Drittbindungswirkung. Auch hier läuft ein Klageverfahren. Das neuste Urteil vom SG Gotha führt aus, dass die Klage abgewiesen wird, da die BG keinen neuen Bescheid mehr ausstellen muss, da die 4-Jahres-Frist vorbei wäre.
Die BG hat aber keinen Bescheid = VA für die Berechnung des VG ausgestellt. Auch das Gericht hat keinen VA im Urteil aufgeführt/die Beklagte keinen VA vorgelegt, welcher korrigiert werden muss. Wenn kein VA, dann würde eben auch SGB X § 44 nicht greifen --> sondern die normale Verjährungsfrist incl. Hemmung nach SGB I § 45.
Jetzt stellt sich also die Frage, liegt in diesem Fall ein Erst-VA der BG vor, der aufzuheben/zu korrigieren wäre oder gilt die Mitteilung der Krankenkasse als dieser erste VA?
Viele Grüße
ghy
 

Fender01

Erfahrenes Mitglied
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24 März 2011
Beiträge
1,424
Hallo ghy,

ich bin zwar wahrlich kein Spezialist in Verwaltungsrecht, aber aus meiner unmaßgeblichen Sicht, stellt die Mitteilung der Krankenkasse einen Verwaltungsakt dar.

Viele Grüße
Fender01
 

ghy

Neues Mitglied
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Verwaltungsakt

Hallo Feder01,
das habe ich mir auch fast gedacht, da ja die zuständige Krankenkasse i.A. für die BG das VG berechnet bzw. festgestellt hat.
In diesem Fall kommt aber noch hinzu, dass der Versicherte nicht nur VG, sondern auch eine Unfallrente erhält. Die Berechnungsgrundlage der Unfallrente wurde nach Mindest-JAV SGB VII § 85 festgestellt, da sich der Versicherte im 12-Monats-Zeitraum in einer Bildungsmaßnahme befunden hat und daher kein Arbeitsentgelt erhalten hat.
Wenn aber das Thür. LSG entscheidet, dass dem VG des selben Versicherten ein Arbeitsentgelt in Höhe von 1.820,00 €/Monat zu Grunde liegt und der Unfallrente des selben Versicherten aber kein Arbeitsentgelt zu Grunde liegt, ist das nicht ein Widerspruch?
Schließlich deckt sich der Bemessungszeitraum des VG mit dem Bemessungszeitraum der Unfallrente.
Viele Grüße
ghy
 

Fender01

Erfahrenes Mitglied
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Hallo ghy,

Schließlich deckt sich der Bemessungszeitraum des VG mit dem Bemessungszeitraum der Unfallrente

Das ist nicht richtig.

Bemessungszeitraum des Verletztengeldes ist der letzte abgerechnete Lohnabrechungszeitraum vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit, in der Regel der letzte Monat vorher.

Grundlage für die Unfallrente ist der Jahresarbeitsverdienst, d.h. der Verdienst aus den letzten 12 Kalendermonaten vor dem Unfall.

Viele Grüße
Fender01
 

ghy

Neues Mitglied
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Hallo Fender01,
das ist zwar richtig, dass der Bemessungszeitraum für die Unfallrente (normalerweise) 12 Monate vor dem Unfall beträgt - dabei reicht es aber aus, wenn nur an einem Tag Arbeitsentgelt als Grundlage für die Berechnung des JAV bezogen wurde. Eine Möglichkeit des Ausgleichs für den kurzen Zeitraum (evtl. Unbilligkeit) findet man in SGB VI § 87.
Daher wäre eine zur Verfügung stehende Berechnungsgrundlage mit Arbeitsentgelt in Höhe von 1.820,00 € im letzten Monat vor dem Unfall ausreichend, daraus einen JAV "hochzurechnen". Wenn hingegen ein Versicherter 13 Monate vor dem Unfall Arbeitsentgelt bezogen hat, wird dies nicht als Grundlage für die Berechnung des JAV für die Unfallrente berücksichtigt.
Viele Grüße
ghy
 
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