Gutachterliche Gesichtspunkte bei der Beurteilung der Arbeits- und Berufsunfähigkeit nach den Bedingungen der privaten Kranken- und der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung
Bei gutachterlichen Fragen zur privaten Kranken-, Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung zum Tatbestand der Berufsunfähigkeit sind den beauftragten Gutachtern die Unterschiede der verschiedenen Versicherungsbedingungen und deren Folgen und die Hintergründe häufig nicht geläufig. Ebenso ist ihnen die Abgrenzung zur gesetzlichen Krankenversicherung bzw. den Begriffen der Berufs- bzw Erwerbsunfähigkeit in Abgrenzung zur Erwerbsminderung in der gesetzlichen Rentenversicherung nicht immer präsent. Der nachfolgende Übersichtsartikel stellt die wesentlichen Unterschiede dar und gibt Hinweise für die Begutachtung zur privaten Kranken- und Berufsunfähigkeitsversicherung.
Einleitung
Eine private Absicherung gegen Berufsunfähigkeit gehört heute zu den wichtigsten Bausteinen der persönlichen Absicherung, da der gesetzliche Schutz für Versicherte, die nach dem 1.1.1961 geboren sind, nur noch eine volle oder teilweise Erwerbsminderung absichert. Mit dem Wegfall der staatlichen Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsrenten und dem Ersatz durch eine zweitstufige Erwerbsminderungsrente unter dem Aspekt einer abstrakten Betrachtungsweise, bei der das verbliebene Leistungsvermögen für jede denkbare Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beurteilt wird, entstehen Versorgungslücken im Falle einer Erkrankung, die den zuletzt ausgeübten Beruf verhindert.
Zur Absicherung derselben werden von Lebensversicherungen Policen angeboten, die überwiegend den konkreten Beruf und nicht nur die allgemeine Erwerbsminderung versichern. Dabei gibt es Berührungspunkte zu der privaten Krankenversicherung, die im Rahmen der Krankentagegeldversicherung dann zur Beendigung dieser Leistung berechtigt, sobald eine „Berufsunfähigkeit" (nach den Definitionen der in den Versicherungsbedingungen vereinbarten Bedingungen der Krankentagegeldversicherung) vorliegt.
Obwohl sich die Bedingungen „Berufsunfähigkeit" in ihrem Wortlaut ähneln, gibt es Unterschiede zwischen den beiden privaten Absicherungsformen, die der gutachterlich tätige Arzt kennen sollte. Gelegentlich tritt für die Versicherten dann eine Versorgungslücke ein, wenn diese nach den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung „berufsunfähig" sind, während dies (noch) nicht den Bedingungen der privaten Berufsunfähigkeit entspricht. Aus diesen Gründen sollte bei Abschluss der Verträge auf übereinstimmende Bezugsgrößen der zu berücksichtigenden beruflichen Tätigkeiten geachtet werden.
Private Krankenversicherung
Die geschichtlich begründete Einrichtung der privaten Krankenversicherung (PKV) resultiert aus der Tatsache, dass 1883 zunächst gesetzlich definierter Krankenversicherungsschutz nur für bestimmte, durch den Gesetzgeber als schutzbedürftig angesehene Gruppen der Bevölkerung eingerichtet wurde. Über verschiedene gesetzliche Regelungen wurde ein definiertes Rahmenwerk geschaffen, welches die Grundlagen der Verträge des privaten Versicherungsschutzes festlegt.
Die Grundlagen der bisherigen Versicherungsverträge ergeben sich aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), deren Musterbedingungen durch i den Verband der privaten Krankenversicherungen nach den gültigen gesetzlichen Grundlagen definiert wurden.
Die private Absicherung für den Krankheitsfall erfordert neben dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung ggf. die zusätzliche Absicherung des Krankentagegeldes zum Ausgleich eines im Krankheitsfall ausfallenden Einkommens. Im Unterschied zum gesetzlichen System stehen bei diesen Verträgen Maßnahmen zur Rehabilitation und zur beruflichen Reintegration nicht automatisch unter Versicherungsschutz.
Private Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) bzw. Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ)
Von Seiten der privaten Lebensversicherung wurden erstmals am Ende des 19. Jahrhunderts in Form von Zusatzversicherungen Invaliditätsabsicherungen, allerdings meist in Form der Beitragsbefreiung, angeboten. Erst im Jahre 1964 wurden unter dem Begriff der Berufs-unfähigkeitszusatzversicherung (BUZ) Musterbedingungen veröffentlicht, bei der in Kombination mit einer Lebensversicherung auch die Berufsunfähigkeit versichert wurde.
Berufsunfähigkeit im Sinne des Versicherungsfalles liegt dann vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen zumindest 50 % außerstande ist, seiner vor Eintritt des Versicherungsfalles zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit nachzugehen, wie er sie ohne gesundheitliche Einschränkungen davor ausgeübt hat.
Somit setzt sich der Begriff der Berufsunfähigkeit aus drei Komponenten zusammen, der medizinischen, der beruflichen und der zeitbezogenen. Alle drei Komponenten werden bei einem Leistungsfall berücksichtigt. Für den ärztlichen Gutachter wird vorrangig die medizinische Sachlage zu erörtern sein. Der Krankheitszustand muss eine bestimmte Qualität haben und zu nachweisbaren Funktionsstörungen geführt haben, die den Versicherten seinen Beruf nicht mehr ausüben lassen. Entscheidend ist, wie sich das festgestellte Leiden entwickelt und welche konkreten Auswirkungen es erreicht hat. Der Begriff der Körperverletzung liegt dann vor, wenn durch ein äußeres Ereignis ein Schaden im weitesten Sinne eingetreten ist, der eine Funktionsstörung nach sich zieht, die der Tätigkeit in einem Umfange von mehr als 50 % entgegensteht. Als Kräfteverfall wird nicht nur ein regelwidriger Körper oder Geisteszustand verstanden, sondern auch ein Nachlassen der körperlichen und geistigen Kräfte sowie der physischen und/oder psychischen Belastbarkeit über den altersentsprechenden Zustand hinaus. Voraussetzung zur Anerkennung ist, dass der angegebene Leidenszustand mit wissenschaftlichen Methoden nachweisbar ist und infolge dieses Zustandes die Tätigkeit dauernd oder länger als sechs Monate eingeschränkt ist. Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auch über einen Zeitraum von sechs Monaten erfüllt die Voraussetzung noch nicht, da über die Prognose in einer solchen Bescheinigung nichts ausgesagt wird.
Begutachtung zur Krankentagegeldversicherung
Von privaten Kranken-, Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherungen werden u. a. Fragen zur Arbeits- und Berufsunfähigkeit an den Gutachter gestellt. Diese Fragen gewinnen für die Versicherten dann eine entscheidende Bedeutung, wenn sie sowohl eine Krankentagegeld- als auch eine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen haben. Im Falle einer nach AVB für Krankentagegeldversicherungen definierten „Berufsunfähigkeit" erlischt nach einer Übergangszeit die Leistungspflicht der Krankentagegeldversicherung. Aus diesem Grunde wird nachfolgend eine zusammenfassende Darstellung für die Bedingungen der Krankentagegeldversicherung gegeben.
Private Krankentagegeldversicherungen bieten Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall, der als Folge von Krankheit oder Unfällen eingetreten ist, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Die Grundlage der Leistung wird durch eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gebildet, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
Arbeitsunfähigkeit liegt nach den Definitionen (§ 1 MBB KT Abs. 3) dann vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Diese Definition enthält durch den medizinischen Gutachter zwingend zu berücksichtigende enge Rahmenbedingungen. Die Beschreibung einer behandlungsbedürftigen Erkrankung begründet „Arbeitsunfähigkeit" allein nicht. Die entscheidende Bedingung für das Kriterium „Arbeitsunfähigkeit" bildet nach den entsprechenden Versicherungsbedingungen die Feststellung, dass die Beeinträchtigung lediglich vorübergehend in der unmittelbar vor Eintritt des Versicherungsfalls ausgeübten Tätigkeit vorliegt. Eine auch nur teilweise Fähigkeit zur Ausübung beruflicher Teilkomponenten muss nach medizinischem Befund ausgeschlossen sein.
Bei einer nur teilweise vorliegenden Arbeitsfähigkeit für Teilelemente des vorher ausgeübten individuellen Berufsbildes entfällt die Leistungspflicht des Versicherungsträgers. Nach den Versicherungsbedingungen für Krankentagegeldversicherungen (AVB KT) ist somit, bei einer Erkrankung oder bei Unfallfolgen und zunehmender Leistungsfähigkeit und bei Eintritt einer auch nur teilweisen Arbeitsfähigkeit durch den Arzt nach medizinischen Aspekten das Kriterium „Arbeitsunfähigkeit" nicht mehr festzustellen.
Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung, bei der eine vertragliche Bindung zwischen Ärzten und den gesetzlichen Krankenversicherungen besteht, die exakt definiert, wann ein Arzt „Arbeitsunfähigkeit" bescheinigen darf, ist im System der privaten Krankentagegeldversicherang eine derartige Verbindung zwischen den behandelnden Ärzten und der Versicherung nicht gegeben. Zur Dokumentation des Kriteriums „Arbeitsunfähigkeit" können die Bescheinigungen der behandelnden Ärzte verwendet und durch die Versicherungen entsprechend anerkannt werden. Zum rechtlich verbindlichen Nachweis des Kriteriums „Arbeitsunfähigkeit" ist jedoch nach AVB KT die Bescheinigung des behandelnden Arztes allein, auch aus den oben genannten Gründen, nicht hinreichend.
Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Krankentagegeldversicherungen schuldet der Versicherte gegenüber der Versicherung den Nachweis von „Arbeitsunfähigkeit" anhand objektiver medizinischer Bedingungen. Entscheidend ist nach medizinischen Kriterien der gesicherte medizinische Befund und die Beantwortung der Frage, ob dieser Befund nach objektiven Kriterien auch die Feststellung von „Arbeitsunfähigkeit" nach den AVB KT begründet. Objektive Befunde werden durch die Protokolle klinischer oder technischer Untersuchungen, Laborwerte, Befunde zur Dokumentation von Leistungsfähigkeit, Konsiliarberichte von Fachärzten oder ggf. auch durch Praxisdokumentationen der Ärzte gebildet, die im Rahmen der Behandlung der für die Arbeitsunfähigkeit ursächlichen Erkrankung erstellt wurden.
Versicherungsmedizinische Gutachten zu dem Problemfeld der privaten Krankentagegeldversicherung sind unter Beachtung der zwischen Kunden und Versicherung vertraglich vereinbarten Rahmenbedingungen, den „Allgemeinen Versicherungsbedingungen" (AVB KT), zu erstellen. Diese Bedingungen weichen entscheidend von den Bedingungen anderer Versicherungssysteme (gesetzliche Krankenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung, BUZ Versicherungen etc.) und den sozialmedizinischen Kriterien ab. Dementsprechend sollte der Gutachter, wenn er zu Problemen der privaten Krankentagegeldversicherung im Rahmen einer Arbeitsunfähigkeit gefragt wird, die in der Tabelle 1 gelisteten Punkte beachten.
Einschränkungen in der Leistungspflicht der privaten Krankentagegeldversicherung bei der Fortzahlung des Krankentagegeldes ergeben sich, wenn durch die Versicherung nach den medizinischen Befunden „Berufsunfähigkeit" nach den AVB KT festzustellen ist.
,Berufsunfähigkeit" nach den AVB KT liegt dann vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Entscheidende Grundlage für die medizinische Beurteilung bildet der Bezug der nach medizinischem Befund zu definierenden körperlichen/geistigen Leistungsfähigkeit des Menschen auf seine unmittelbar vor Beginn der Erkrankung ausgeübte Tätigkeit mit den speziellen Anforderungen des individuellen Berufsbildes. Durch den medizinischen Gutachter ist die Frage zu beantworten, ob der betroffene Versicherte absehbar in Zukunft noch in der Lage sein wird, seinen durchschnittlichen Arbeitsanfall zu wenigstens 50 % anhaltend zu bewältigen. Bei nicht exakt definierten beruflichen Anforderungen und einer dem medizinischen Gutachter ggf .nicht bekannten oder auch nicht abzuschätzenden Wertschöpfung der einzelnen Tätigkeitselemente sind entsprechende Angaben der Auftraggeber anzufordern.
Ein medizinisches Gutachten zu dieser Frage erfordert eine differenzierte Berücksichtigung der tatsächlich zu erbringenden beruflichen Anforderungen, denen eine Bewertung der nach medizinischem Befund zu beschreibenden Leistungsfähigkeit gegenüber zu stellen ist. Nach medizinischem Befund ist zur Beurteilung der Prognose und der abzubildenden Dynamik der absehbaren klinischen Entwicklung des Leistungsvermögens das positive (mögliche) dem negativen (nicht mögliche) Leistungsbild gegenüber zu stellen.
Bei einem bestimmten Krankheitszustand muss die aus diesem Zustand abzuleitende Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit nicht nur vorübergehend vorliegen. Für die Bewertung bestimmend ist der medizinische Befund, der dafür spricht, dass mit medizinischen Mitteln ein Wiederbeginn der Erwerbsfähigkeit zu über 50 % nicht absehbar ist oder der dokumentiert, dass die Heilungsaussichten so schlecht sind, dass ungewiss bleibt, ob der Versicherte wieder zu mindestens 50% seine vormals ausgeübte Tätigkeit ausüben wird.
Nach den AVB KT ist eine zeitliche Eingrenzung, wie diese z.B. im gesetzlichen System oder in der Definition der privaten Berufsunfähigkeitszusatzversicherung gegeben ist, medizinisch nicht exakt festgelegt. Die Bezugsgröße des Kriteriums „auf nicht absehbare Zeit" muss ärztlich durch die Darstellung der Dynamik der klinischen Entwicklung definiert werden, die anhand der Vorgeschichte, der durchgeführten Behandlung und der nach medizinischem Befund gewonnenen Erkenntnisse nachgewiesen werden. Wenn unter diesen Bedingungen eine Besserung der für das Berufsbild hinreichenden allgemeinen Leistungsfähigkeit nicht absehbar ist, so ist das Gegenkriterium „absehbar" für die Aufnahme von Tätigkeitselementen nicht nachzuweisen. Für die betroffenen Elemente des Berufsbildes kann dann durch den medizinischen Gutachter eine anhaltende Beeinträchtigung „Erwerbsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit" festgestellt werden.
Wenn die nachgewiesenen Beeinträchtigungen in Bezug auf die berufliche Leistungsfähigkeit nach medizinischem Befund unabänderlich sind, hat die versicherungsmedizinische Feststellung des Kriteriums Erwerbsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit" nach AVB KT auch unabhängig von der Frage zu erfolgen, ob nach sozialmedizinischen Kriterien noch Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben in anderen Berufen möglich sind, ob Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation erfolgen, ob noch Behandlungsverfahren durchgeführt werden oder ob die Feststellung der Kriterien „teilweise oder vollständig erwerbsgemindert" im gesetzlichen System definiert werden könnten. Bei differenzierten Verträgen liegt in diesen Fällen zeitgleich auch nach den Kriterien der BUZ-Versicherung „Berufsunfähigkeit" vor.
In der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ist das Zeitfenster mit dem Begriff „voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen außerstande ist", definiert, wobei neben der genauer spezifizierten Tätigkeit („die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung") auch die bisherige „Lebensstellung" mit in die Überlegungen einbezogen werden.
Zusammenfassung
Der Gutachter muss zur Erstellung eines verwertbaren Gutachtens bei Fragen zur Arbeits- und Berufsunfähigkeit stets beachten, wer der Auftraggeber ist und welche vertraglichen Rahmenbedingungen zwischen den Versicherten und der Versicherung zur Definition der Inhalte des Versicherungsschutzes vereinbart wurden und was sich hinter der Fragestellung verbirgt. Die sich aus diesen Bedingungen ergebenden Unterschiede zwischen den versicherungsmedizinischen Bewertungsmaßstäben und den vertraglich definierten Inhalten der Begriffe „Arbeitsunfähigkeit", ,,Berufsunfähigkeit",„Erwerbsunfähigkeit" bei Verträgen der „Privaten Krankentagegeldversicherung" und Verträgen der „Privaten Berufsunfähigkeitsversicherung" sind zwingend zu berücksichtigen. Zu beachten sind die grundsätzlichen Unterschiede dieser Begriffe zu entsprechenden Begriffen und Bewertungsmaßstäben des Sozialrechts. Erst bei Beachtung der vorauszusetzenden Bedingungen wird der medizinische Sachverständige in der Lage sein, auch die soziale Dimension wahrzunehmen und entsprechend die Konsequenz seiner Beurteilung zu erkennen. Auch der behandelnde bzw. den Patienten beratende Arzt sollte die Unterschiede der Inhalte und Absicherung der unterschiedlichen sozialen- bzw. privaten Sicherungssysteme kennen und bei der Erstellung entsprechender Bescheinigungen berücksichtigen.
Literatur
1 Ostendorf GM: Broschüre „Berufsunfähigkeit in der Privatversicherung" Vers Med (2003), 55:92-95
2 Scheele, H: Begutachtung in der privaten Krankenversicherung: Vortragsmanuskript Curricutum der medizinischen Begutachtung der Bundesärztekammer.
Kriterien bei Gutachten zur„Krankentagegeldversicherung"
- Ist anhand der vorgelegten medizinischen Befundunterlagen der Nachweis des Kriteriums „Arbeitsunfähigkeit" nach objektiven medizinischen Kriterien zu sichern und ein entsprechender Krankheitswert belegt?
- Ist der Nachweis von Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den im Rahmen des Gutachtens gesicherten Erkenntnissen und nach den objektiven Befunden zu führen?
- Bestehen Hinweise für eine negative Symptomverstärkung?
- Sind die dargestellten Symptome eindeutig durch objektive Befunde zu erklären?
- Sind in bisherigen Heilverfahren die medizinisch notwendigen Maßnahmen angewendet oder ausgeschöpft worden?
- Welche besonderen Behandlungsverfahren sind im weiteren Verlauf zeitnah zur Definition der Absehbarkeit einer Besserung der beruflichen Leistungsfähigkeit medizinisch notwendig?
- Ist nach dem bisherigen Verlauf der Arbeitsunfähigkeit und des anhand der objektiven Befunde beschriebenen Leistungsvermögens nach Abschluss der Behandlungsverfahren die Aufnahme der alten Tätigkeit absehbar zu erwarten?
Zur Bewertung der Leistungsfähigkeit ist abschließend ein positives/negatives Berufsbild zu erstellen. Dieses soll angeben, welche Tätigkeiten und Elemente des Berufsbildes zurzeit und unter Berücksichtigung der objektiven Befunde und der Prognosen zumutbar durchzuführen sind, wenn eine entsprechende Änderung der Befunde nicht absehbar ist, welche Tätigkeiten voraussichtlich auf nicht absehbare Zeit nicht möglich oder nicht zumutbar sind.
In der abschließenden Beurteilung ist dann abzuwägen, ob nach AVB KT in der Summe der Beeinträchtigungen eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit zu 100 % besteht und/oder ob ggf. für bestimmte Elemente des Berufsbildes„Erwerbsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit nach medizinischem Befund" definiert werden kann.
Bei gutachterlichen Fragen zur privaten Kranken-, Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung zum Tatbestand der Berufsunfähigkeit sind den beauftragten Gutachtern die Unterschiede der verschiedenen Versicherungsbedingungen und deren Folgen und die Hintergründe häufig nicht geläufig. Ebenso ist ihnen die Abgrenzung zur gesetzlichen Krankenversicherung bzw. den Begriffen der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit in Abgrenzung zur Erwerbsminderung in der gesetzlichen Rentenversicherung nicht immer präsent. Der nachfolgende Übersichtsartikel stellt die wesentlichen Unterschiede dar und gibt Hinweise für die Begutachtung zur privaten Kranken- und Berufsunfähigkeitsversicherung.
...würde ich jedem raten in einer GKV zu sein.