"BSG-Krankengeld-Falle" - endlich die Sensation !

[Machts Sinn]

Zumindest das Sozialgericht Trier denkt selbst und weiter als alle anderen.

Da dürfen andere, insbesondere die Landessozialgerichte und der 1. Senat
des BSG gerne mal abschreiben:

Urteil des Sozialgerichts Trier vom 24.04.2013, S 5 KR 77/12

http://www3.justiz.rlp.de/rechtspr/...owguid={577DBCF0-1394-4E7E-86A4-6AB51999CB70}

Das ist der erste Schritt, die von Anfang an "schrottreife BSG-Krankengeld-
Falle" endlich zu "verschrotten"!

Gruß!
Machts Sinn

 

[Machts Sinn]

"BSG-Krankengeld-Falle" - hier eine Ausnahme

Hallo,

hier gleich noch ein aktueller LSG-Beschluss, mit dem ebenfalls eindeutig vom
Erfordernis „überschneidender“ Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung abgewichen
wird:

Beschluss des Landessozialgerichtes NRW vom 12.08.2013, L 11 KR 281/13 B ER
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 281/13 B ER


kurze Zusammenfassung:

Obwohl der Antragsteller durch Bescheid darauf hingewiesen war, dass die
Arbeitsunfähigkeit nahtlos nachzuweisen ist, war die „Lückenlos-Lücke“ aus der
Arbeitsunfähigkeit bis Sonntag, den 02.12.2012 und erst wieder am / ab
Montag, den 03.12.2012 unschädlich.

Selbst wenn man davon ausginge, dass … eine nahtlose Kette von Arbeits-
unfähigkeitsbescheinigungen vorliegen müsse, bestünde gleichwohl ein Anspruch
auf Krankengeld über den 03.12.2012 hinaus, denn die Krankenkasse musste
aufgrund eines ihr vorliegenden MDK-Gutachtens davon ausgehen, dass der Antragsteller
weiterhin arbeitsunfähig sein würde.

Gruß!
Machts Sinn

 

[Machts Sinn]

"BSG-Krankengeld-Falle" - der Weg zur "Verschrottung"

.
Ergänzend zum 1. Beitrag:

Gegen das bahnbrechende Urteil des Sozialgerichts Trier vom
24.04.2013, S 5 KR 77/12 (bzw. S 5 KR 77-12)

http://www3.justiz.rlp.de/rechtspr/...owguid={577DBCF0-1394-4E7E-86A4-6AB51999CB70}

wurde Berufung eingelegt (LSG Rheinland-Pfalz, AZ: L 5 KR 149/13).

Die Gesetzliche Krankenversicherung hat dies offenbar nötig und will
sich ihre „Geldmaschine“, die „BSG-Krankengeld-Falle“ wohl keinesfalls
nehmen lassen. Das darf sich der Verbraucher zusammen mit Kranken-
kassen-Werbe-Sprüchen auf der Zunge zergehen lassen.

Trotzdem könnte das für die Gesetzliche Krankenversicherung ein „Schuss
ins eigene Knie“ werden. Immerhin müssen nun erstmals ganz neue Gesichts-
punkte der ersten Instanz im Berufungsverfahren beurteilt werden, so dass
sich die nachfolgenden Gerichte nicht mehr auf das Abschreiben von Uralt-
Formulierungen des BSG beschränken können ... - endlich ist eigene
Denkleistung zwingend und daher allgemein zu erwarten!

Im Übrigen war die Entscheidung von Trier offenbar kein Unfall – Folgen wie
im Falles des Bundesrichters Meyer oder des Sozialrichters Renesse ist
wohl ausreichend vorgebeugt, denn auch erstinstanzliche Richter/innen
haben das Recht auf ihren gesetzlichen Richter, hier in der Berufungs-Instanz
bei der Überprüfung des eigenen Urteils.

Und siehe da: nach dem Beschluss des Präsidium des Landessozialgerichts
Rheinland-Pfalz vom 30. November 2012 über die Geschäftsverteilung für das
Kalenderjahr 2013 war bereits klar, dass eine Berufung beim 5. Senat landen
wird:

http://www.mjv.rlp.de/Gerichte/Fach...sVariant=11111111-1111-1111-1111-111111111111

Vorsitzender der 5. Senates ist der Vizepräsident des Landessozialgerichts, Dr.
Follmann. Sein Stellvertreter und 1. Beisitzer ist Richter am Landessozialgericht
Keller.

Herr Wolfgang Keller ist kein „Irgendwer“. Wer mit Sozialrecht intensiv zu tun hat,
weiß das. Er ist „Der Keller“ den jede/r Richter/in der Sozialgerichtsbarkeit
in Deutschland quasi täglich in den Mund nimmt, wenn er aus dem Kommentar
„Meyer-Ladewig / Keller / Leitherer - SGG – Sozialgerichtsgesetz“ zitiert.

Auch im Krankengeld-Recht ist Herr Keller offenbar „Vordenker“. In der Ausgabe
04/2013 Seiten 141 bis 144 der „KrV - Kranken- und Pflegeversicherung, Rechts-
praxis im Gesundheitswesen“ findet sich sein Aufsatz „Die rechtzeitige ärztliche
Feststellung des Fortbestehens von Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für
weiteres Krankengeld“

mit dem Vorspann:

In der gesetzlichen Krankenversicherung hängt der Anspruch des Versicherten auf
Krankengeld von der ärztlichen Feststellung seiner Arbeitsunfähigkeit ab. Dies gilt
auch für das Fortbestehen des Krankengeldanspruchs wegen weiterer Arbeitsun-
fähigkeit. Diese bestätigen Ärzte nicht selten rückwirkend für einen oder mehrere
Tage vor dem Zeitpunkt ihrer erneuten persönlichen Untersuchung des Versicherten.
Sie meinen, dass die erst nachträgliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit nach den
Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) für den Anspruch des Versicherten auf Fort-
zahlung von Krankengeld unschädlich sei. Welche Probleme dadurch entstehen
können, wird im Folgenden behandelt.

Das komplette Dokument ist für knapp 7,- € hier zu beziehen:

Die rechtzeitige ärztliche Feststellung des Fortbestehens von

Nach allem tun sich im Berufungsverfahren zum Urteil des
Sozialgerichts Trier vom 24.04.2013, S 5 KR 77/12, (bzw. S 5 KR 77-12)
neue Chancen auf – hoffentlich gleich auch hinsichtlich des Sozialgesetzbuches X.

Es ist zu hoffen, dass es nach dem LSG-Urteil nicht nur die „BSG-Krankengeld-Falle“
in der bisherigen Form nicht mehr gibt, sondern gleichzeitig Anforderungen an die
Rechtmäßigkeit der Verwaltungs- / Verfahrenspraxis sowie an Verwaltungs-
akte der Krankenkassen nachvollziehbar neu definiert sind.

Gruß!
Machts

 

[Machts Sinn]

Wer den Original-Aufsatz inzwischen erworben hat, hat sein Geld sehr gut
angelegt – sowohl als Opfer der „BSG-Krankengeld-Falle“ wie auch als dessen
Rechtsvertreter.

Die Seite 4 des Aufsatzes (S. 144 KrV 04/13) ist für Kritiker der „BSG-Krankengeld-
Falle“ der reinste Leckerbissen – bis hin zum Systemversagen und zur
Einstandspflicht der Krankenkassen:

Quintessenz:

Unklarheiten von Ärzten über die gesetzlichen
Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs, die auf
für juristische Laien missverständliche Aussagen in den AU-RL
zurückgehen, können als „Systemversagen“39 interpretiert werden.
Ein solches steht im Widerspruch zur institutionell gesicherten
Qualität der vertragsärztlichen Versorgung, für welche die Träger
der gesetzlichen Krankenversicherung einzustehen haben.

Also: es lohnt sich!

Und das Ganze ist unter hier noch etwas ausgedehnt unter dem Titel:

„Systemversagen: G-BA, KBV, GKV Spitzenverband, Patienten-Beauftragter und
UPD als „BSG-Krankengeld-Fallen-Schubser“ ?

#post7891

Ab sofort gilt: keine Chance ungenutzt lassen, sowohl im Rechtsbehelfsverfahren
wie auch durch Überprüfungsanträge - jedenfalls bis das LSG RP (Mainz) entschieden
hat.

Gruß!
Machts Sinn

 

[Machts Sinn]

wichtig: zwei weitere Urteile zum V o r t e i l der Krankengeld-Bezieher

.
vom SG Mainz vom 24.09.2013, S 17 KR 247/12 – noch nicht im Netz

und vom SG Speyer vom 22.11.2013, S 19 KR 600/11:

Vorspann-Titel:

Krankenversicherung - Krankengeld - Entstehung des Anspruchs durch einmalige ärztliche Feststellung bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit - Ende des Anspruchs weder auf Grund ärztlicher Prognose noch durch Ende des Bewilligungsabschnitts - keine weitere Meldung der Arbeitsunfähigkeit erforderlich für den Fortbestand des Anspruchs

1. Das SGB V gewährt den mit Krankengeldanspruch Versicherten einen Anspruch auf Krankengeld u.a. dann, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig macht.

Dieser Anspruch kann nur auf Grund einer gesetzlichen Grundlage eingeschränkt werden (vgl. § 31 SGB I). Bei der Auslegung der maßgeblichen Vorschriften ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden (§ 2 Abs. 2 SGB I).

2. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V regelt lediglich die Entstehung des Anspruchs auf Krankengeld. Die ärztliche Feststellung im Sinne des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V besteht in der tatsächlichen Wahrnehmung des Arztes, sofern dieser auf Grund seiner Befunderhebung zu der Erkenntnis gelangt, der Versicherte sei aus gesundheitlichen Gründen derzeit nicht arbeitsfähig. Die Feststellung ist nicht formgebunden. Eine ärztliche "Bescheinigung" verlangt § 46 SGB V im Gegensatz zu § 5 Abs. 1 EFZG nicht.

Eine Bestimmung, dass der einmal entstandene Anspruch auf Krankengeld nur fortbesteht, soweit weitere ärztliche Feststellungen erfolgen, enthält das SGB V nicht. Daher kann auch nicht das Ende des Anspruchs daraus gefolgert werden, dass der Versicherte keine weiteren ärztlichen Feststellungen veranlasst hat. Maßgeblich ist das tatsächliche Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit (vgl. SG Trier, Urteil vom 24.04.2013 - S 5 KR 77/12 - und SG Mainz, Urteil vom 24.09.2013 - S 17 KR 247/12 -)

3. Der Anspruch auf Krankengeld ruht nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V lediglich bis zur erstmaligen Meldung der Arbeitsunfähigkeit, wenn die Meldung nicht innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Ist eine Meldung erfolgt, sind bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit keine weiteren Meldungen durch den Versicherten erforderlich, um ein späteres Ruhen des Anspruchs zu verhindern (entgegen BSG, Urteil vom 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -; Urteil vom 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R-; Urteile vom 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R - und - B 1 KR 20/11 R - ).


Zum kompletten Urteil in der Rechtsprechungsdatenbank von Rheinland-Pfalz:

http://www3.mjv.rlp.de/rechtspr/DisplayUrteil_neu.asp?rowguid={48B3777E-D3C9-41A9-A073-0A51D2507A53}

Gruß!
Machts Sinn

 

[trollfar]

Sehr interessant

Danke für die Mühe

 

[Machts Sinn]

Urteil des Sozialgerichtes Mainz

Hallo,

hier nun auch ein Auszug aus dem weiteren Urteil des Sozialgerichtes
Mainz, damit zumindest die Urteilsgründe allgemein nachvollziehbar sind:



Gruß!
Machts Sinn

 

[Machts Sinn]

„BSG-Krankengeld-Falle“ – Rechtsmittel einlegen, Überprüfungsanträge stellen!


Zur BSG-Krankengeld-Falle zeichnet sich die Wende ab. Inzwischen gibt es
4 prima Entscheidungen, eine vom Landessozialgericht Baden-Württem-
berg durch Urteil vom 31.08.2012, L 4 KR 284/12 mit dem
„kleinen eigenen Gedanken“:

Urteil des 4.*Senats vom*31.8.2012 -*L*4*KR*284/12*-

und – noch wichtiger – drei Urteile der Sozialgerichte Trier, Mainz und
Speyer mit „weitgehenden eigenen Gedanken“ (oben).

Sozial- und Landessozialgerichte, die trotz nun gegenteiligen rechtlich
überzeugenden Argumenten weiterhin beim BSG abschreiben, Text-
passagen völlig zusammenhangslos und unkritisch übernehmen, sind
hörig und damit als Organe der Rechtspflege unglaubwürdig.

Folglich ist die Krankengeld-Rechtsprechung ab jetzt echt „gefordert“,
womit die Urteils-Qualität mit Sicherheit „gefördert“ wird.

Das ist natürlich auch ein Machtspiel. Das BSG darf im Revisionsverfahren
B 1 KR 17/13 R gegen das obige LSG-Urteil aus Stuttgart, L 4 KR 284/12,
den nächsten wichtigen Trumpf ausspielen – falls es sich mangels
Argumenten stattdessen nicht besser für die Würfel entscheidet.

Als es auf die Nichtzulassungsbeschwerde NZB B 1 KR 107/12 B die
Revision mit dem Ziel zugelassen hat, die Frage zu beantworten, „wann
eine unterbliebene ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aus-
nahmsweise rückwirkend nachgeholt werden kann“ konnte das BSG
noch nicht erahnen, dass apodiktischer Haltung plötzlich rechtliche
Argumente entgegenstehen könnten. Solches gab es in den letzten
15 Jahren nicht.

Und wenn vom BSG jetzt wieder nichts Überzeugendes kommt, ist nicht
ausgeschlossen, dass die nachgeordneten Gerichte weitere blinde Gefolg-
schaft insgesamt verweigern, nicht mehr stillschweigend contra legem
entscheiden.

Im Übrigen gibt es da noch das Bundesverfassungsgericht und
weitere Anlaufstellen außerhalb von Deutschland

Ergo:

Derzeit ist nicht absehbar, was irgendwann sein wird. Unter solchen
Umständen können berechtigte Ansprüche nur gewahrt werden, wenn
wegen Entscheidungen der Krankenkassen und Gerichte fristgemäß
Rechtsmittel (Widerspruch, Klage, Berufung, ggf. Revision) eingelegt
werden.

Wo dies wegen Bestandskraft der Entscheidung nicht mehr zulässig ist,
empfehlen sich schnellstmöglichst förmliche Überprüfungsanträge
nach § 44 SGB X:

SGB X - Einzelnorm

Wo nachrangige Leistungsträger eingesprungen sind, kann
die Initiative (und Hilfestellung) wohl auch von dort ausgehen.

Gruß!
Machts Sinn

 

[Machts Sinn]

Zur Rückwirkung von Überprüfungsanträgen beim Krankengeld:

Wer noch in diesem Jahr 2014 einen Überprüfungsantrag stellt, kann
zurück bis aus dem Jahr 2010 an rechtswidrig vorenthaltenes Krankengeld
kommen.

Das ergibt sich auch aus der Rechtsprechung des BSG mit Urteil vom 10.05.2012,
B 1 KR 20/11 R:

BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 - Az. B 1 KR 20/11 R

In jenem Fall hat der Kläger am 19.12.2008 einen Überprüfungsantrag gestellt
und damit seinen Krankengeld-Anspruch für die Zeit vom 13. April 2004 bis zum
3. Dezember 2004 gerettet, wenn feststeht, dass er damals arbeitsunfähig war.
Dann hat die die Krankenkasse ihm für diese Zeit Krankengeld unter Rücknahme
des Bescheides vom 6.4.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
16.12.2004 zu gewähren.

Diese Rückwirkung ergibt sich aus § 44 Abs. 4 SGB X:

SGB X - Einzelnorm

Das hat das BSG zwar nicht ausdrücklich ausgeführt, aber stillschweigend
unterstellt; sonst wäre seine Entscheidung ganz anders ausgefallen. (Aber
Achtung: soweit mir bekannt ist gilt beispielsweise beim Alg II eine
Ausnahmeregelung!)

Gruß!
Machts Sinn

 

[Machts Sinn]

BSG-Krankengeld-Falle - die Korrektur?

Es gibt da den LUCK- Film: „Der verlorene Patient – wenn die Krankenkasse nicht zahlt“. Er war schon öfters im Fernsehen (hier ab Minute 11:00):

http://swrmediathek.de/player.htm?show=89247590-8e51-11e3-8855-0026b975f2e6

Trotzdem hat sich nach nun über zwei Jahren bisher kaum was zum Besseren geändert – im Gegenteil!

Nun ist Gelegenheit, eine Fortsetzung zu drehen; am 04.03.2014 wird ein vergleichbarer Fall vom Bundessozialgericht entschieden, hier Nr. 2:

http://juris.bundessozialgericht.de...ent.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2014&nr=13307

Nach der einschlägigen Veröffentlichung des maßgeblichen Sozialgerichtsgesetz-Kommentators und Richters am Landessozialgericht, Herrn Keller,

krvdigital.de/ce/die-rechtzeit…s-krankengeld/detail.html

sowie den zwischenzeitlichen Urteilen des Sozialgerichts Trier vom 24.04.2013, S 5 KR 77/12, des SG Mainz vom 24.09.2013, S 17 KR 247/12 und des SG Speyer vom 22.11.2013, S 19 KR 600/11, ist zu hoffen, dass sich der Wind gedreht hat.

Noch im Juni letzten Jahres hat die Politik ihre eindeutige Chance auf Initiative der Grünen im Gesundheitsausschuss verspielt. Dem Antrag, in § 46 SGB V ein Wort einzufügen, haben alle zugestimmt – außer die CDU und die FDP. Nachdem die FDP ihre Quittung kurzfristig erhielt, müsste die Wiederholung des Antrages jetzt eigentlich eine Mehrheit bekommen.

http://www.sozial-krankenkassen-ges...rankengeld-Beendigungen/?postID=4636#post4636

Gruß!
Machts Sinn

 

[ilka und paul]

Hallo Machts Sinn,


ich denke das wird nichts. Die alten Stiefellecker(FDP) sind Geschichte und die neuen (SPD) liegen "Mutti" schon zu füßen!

Gruß,Paul

 

[Machts Sinn]

Krankengeld-Wirklichkeit und Pluspunkte der AOK Baden-Württembrerg

Dieses Pluspunkte-Werbungs-Lächeln

http://www.aok.de/baden-wuerttemberg/pluspunkt-gesundheit-208272.php

dürfte den (potentiellen) Mitgliedern der AOK Baden-Württemberg schnell vergehen, wenn sie ein paar konkrete Details mehr erfahren, beispielsweise diesen Fall, der am Faschingsdienstag, 04.03., beim Bundessozialgericht auf der Tagesordnung steht:

2) 10.45 Uhr - B 1 KR 17/13 R - R. S. ./. AOK Baden-Württemberg

Die Klägerin war bei der beklagten Krankenkasse als Beschäftigte pflichtversichert. Am 28.9.2010 stellte die Ärztin M.-W. bei ihr AU bis 24.10.2010, einem Sonntag, fest. Das Beschäftigungsverhältnis endete am 30.9.2010. Am 25.10.2010 bescheinigte die Ärztin M.-W. der Klägerin AU bis auf Weiteres. Die Beklagte bewilligte der Klägerin Krg bis 24.10.2010, lehnte es aber ab, ihr Krg für die Folgezeit zu zahlen, weil sie ab 25.10.2010 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei. Das SG hat die Beklagte verurteilt, Krg zu gewähren. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zwar entstehe der Krg-Anspruch, der den Versicherungsschutz in Form der Mitgliedschaft erhalte, erst am Tag nach ärztlicher AU-Feststellung (§ 46 S 1 Nr 2 SGB V). Zu diesem Zeitpunkt habe auch nur noch eine Versicherung durch den Bezug von Arbeitslosengeld (Alg) bestanden mit der Folge, dass der Anspruch auf Krg ruhe. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU rückwirkend nachgeholt werden könne, weil bei länger andauernder AU der Versicherte darauf aufmerksam zu machen sei, rechtzeitig vor dem Ende der letzten bescheinigten AU erneut vorzusprechen, damit ggf die Fortdauer der AU festgestellt und bescheinigt werden könne.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V.

SG Mannheim - S 9 KR 1340/11 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 KR 284/12 –

Fundstelle BSG
http://juris.bundessozialgericht.de...ent.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2014&nr=13307

Anstatt sich der krankenversicherungsrechtlich vernünftigen Entscheidung des Sozialgerichtes Mannheim, bestätigt durch das Landessozialgericht Baden-Württemberg, anzuschließen, ist der Aufwand zum Nachteil der betroffenen Versicherten enorm: Nichtzulassungsbeschwerde (B 1 KR 107/12 B), Revisionsverfahren, alles um ein paar Euro einzusparen, hier Krankengeld vom 25. Oktober bis 29. November 2010.

Hauptsächlich geht es aber darum, die Funktionsfähigkeit der „BSG-Krankengeld-Falle“ zu sichern.

Soviel zum Selbstverständnis der gesetzlichen Krankenversicherung bei der AOK Baden-Württemberg.

Gruß!
Machts Sinn