So ungefähr sah mein Formular von der HDI aus:
Teil 1: Angaben zum Versicherten
* Name, Vorname:
* Geburtsdatum:
* Adresse:
* Telefonnummer:
* E-Mail-Adresse:
* Versicherungsnummer/Vertragsnummer der privaten Unfallversicherung:
* Datum des Unfalls:
* Genaue Beschreibung des Unfallhergangs:
(Wo, wann, wie ist der Unfall passiert? Was war die unmittelbare Ursache?)
Teil 2: Ärztliche Bescheinigung (Dieser Teil ist vom behandelnden Arzt auszufüllen!)
An den behandelnden Arzt: Bitte füllen Sie diesen Teil vollständig und wahrheitsgemäß aus.
Ihre Angaben sind entscheidend für die Beurteilung des Invaliditätsgrades im Rahmen der privaten Unfallversicherung.
Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an den Versicherten oder die angegebene Versicherungsgesellschaft.
Angaben zur Arztpraxis/Klinik:
* Name der Praxis/Klinik:
* Name des behandelnden Arztes:
* Arztstempel:
* Datum der Ausstellung:
* Telefonnummer:
* E-Mail-Adresse (optional):
Angaben zur Verletzung und deren Folgen:
* Diagnose der Unfallverletzung(en) gemäß ICD-10:
* (Bitte genaue Bezeichnungen und Codes angeben)
* Datum der Erstuntersuchung nach dem Unfall:
* Welche Körperteile/Organe sind betroffen?
* Beschreibung der bleibenden Funktionsbeeinträchtigungen/Gesundheitsschäden infolge des Unfalls:
* (Bitte so detailliert wie möglich beschreiben. Was genau kann der Patient nicht mehr oder nur eingeschränkt tun, was er vor dem Unfall konnte?)
* Prognose bezüglich der Dauerhaftigkeit der Beeinträchtigungen:
* Ist die Beeinträchtigung voraussichtlich dauerhaft (d.h. auf unabsehbare Zeit bestehend und keine Besserung zu erwarten)? Ja / Nein
* Falls Nein, wann wird voraussichtlich eine vollständige Wiederherstellung erreicht?
* Einschätzung des Grades der Funktionseinschränkung (relevant für die Gliedertaxe):
* (Hier sollte der Arzt die Funktionseinschränkung für die betroffenen Körperteile oder Sinnesorgane gemäß seiner medizinischen Einschätzung beschreiben.
Viele Versicherungen orientieren sich hier an einer sogenannten "Gliedertaxe", die feste Prozentsätze für den Verlust oder die Funktionseinschränkung bestimmter Körperteile vorsieht.)
* Beispielhafte Fragen/Punkte für den Arzt:
* Hand: vollständiger Funktionsverlust / Teilfunktionsverlust (in % der normalen Funktion)
* Finger: welcher Finger, welcher Grad der Bewegungseinschränkung (in %)
* Fuß/Bein: Gehfähigkeit, Stehfähigkeit, Einschränkung bei bestimmten Bewegungen (in %)
* Sehvermögen: Grad der Einschränkung auf einem oder beiden Augen (in %)
* Hörvermögen: Grad der Einschränkung auf einem oder beiden Ohren (in %)
* Andere Organe/Körperteile: Spezifische Beeinträchtigungen und deren Ausmaß
* Medizinische Begründung für die Dauerhaftigkeit der Beeinträchtigung (falls zutreffend):
* (Warum gehen Sie davon aus, dass die Schäden dauerhaft sind? Welche Untersuchungen/Befunde stützen diese Annahme?)
* Haben Vorerkrankungen oder Vorschäden einen Einfluss auf die jetzigen Beeinträchtigungen? Ja / Nein
* Falls Ja, bitte beschreiben Sie Art und Ausmaß des Einflusses.
* Wann wurde die Maximalbesserung (der Zeitpunkt, ab dem keine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten ist) medizinisch festgestellt?
* (Dieses Datum ist oft entscheidend für die Leistungsprüfung.)!!!!!
* Gibt es weitere medizinische Unterlagen (z.B. Gutachten, Röntgenbilder, MRT-Befunde), die für die Beurteilung der Invalidität relevant sind und eingereicht werden sollten?
Ja / Nein
* Falls Ja, bitte auflisten:
Bestätigung des Arztes:
Ich bestätige hiermit, dass die oben gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen und auf Grundlage meiner ärztlichen Untersuchung und der vorliegenden medizinischen Dokumentation erstellt wurden.
Unterschrift des Arztes:
Datum:
Teil 3: Einverständniserklärung des Versicherten zur Datenübermittlung
Wichtiger Hinweis: Ohne Ihre Unterschrift ist eine Bearbeitung der Invaliditätsbescheinigung durch die Versicherung nicht möglich.
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine private Unfallversicherung (Name der Versicherungsgesellschaft) die in diesem Formular enthaltenen medizinischen Daten und Befunde zum Zwecke der Leistungsprüfung und -abwicklung einsehen und verarbeiten darf.
Ich entbinde hiermit die behandelnden Ärzte und Institutionen von ihrer Schweigepflicht gegenüber meiner privaten Unfallversicherung, soweit dies zur Klärung meines Leistungsanspruchs bezüglich des Unfalls vom ……. ………erforderlich ist.
Ort, Datum:
Unterschrift des Versicherten:
Wichtige Hinweise für den Versicherten
:
* Fristen beachten: Informieren Sie sich über die Meldefristen für Invalidität bei Ihrer Versicherung. Diese sind im Allgemeinen sehr streng.
* Kopien anfertigen: Machen Sie immer Kopien aller eingereichten Unterlagen für Ihre eigenen Akten.
* Kommunikation mit der Versicherung: Halten Sie Kontakt zu Ihrer Versicherung und fragen Sie bei Unklarheiten nach.
* Gutachten: Es kann sein, dass die Versicherung ein eigenes medizinisches Gutachten in Auftrag gibt.
Am besten du forderst das Formular bei deiner PUV an.
Bei der DSGVO sei vorsichtig weil sie natürlich Wissen wollen ob schon mal Vorschäden in dem Bereich vorhanden waren.
Lg J
